多級聯(lián)動、多指標(biāo)聯(lián)用在產(chǎn)前篩查與診斷中的應(yīng)用研究

邢煥霞

出生缺陷是指胎兒出生前就存在的結(jié)構(gòu)、功能或代謝方而的異常。這些異?？捎蛇z傳因素(染色體畸形、基因突變)、環(huán)境因素或兩者共同作用所致，還有個人和社會因素等。我國是出生缺陷高發(fā)國家，2012年衛(wèi)生部統(tǒng)計的出生缺陷發(fā)生率5.6%，每年新增出生缺陷數(shù)約90萬例，其中出生時臨床明顯可見的出生缺陷約有25萬例。出生缺陷是造成圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，也是兒童殘疾的主要原因之一，又缺乏有效的治療手段，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響著我國出生人口素質(zhì)。如何提高出生素質(zhì)，取決于人們對出生缺陷知識的了解和采取的預(yù)防措施［1］。目前，避免缺陷兒出生的唯一方法就是進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷。產(chǎn)前篩查是通過檢測從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些嚴(yán)重遺傳性疾病或先天性缺陷胎兒的高風(fēng)險孕婦，以便進(jìn)一步產(chǎn)前診斷，確診者建議終止妊娠，最大限度的減少出生缺陷的發(fā)生。其中唐氏綜合征、18-三體綜合征和開放性神經(jīng)管缺陷發(fā)病率較高，危害較大，是篩查工作的重點(diǎn)。通過實施“多級聯(lián)動、多指標(biāo)聯(lián)用的產(chǎn)前篩查與診斷中的應(yīng)用研究”，探索適合本地區(qū)的、行之有效的篩查模式，有效地降低出生缺陷的發(fā)生，提高出生人口素質(zhì)，促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4月至2013年8月在廊坊市婦幼保健中心進(jìn)行產(chǎn)前篩查的61 075例孕15～20+6周孕婦。

1.2 研究方法

1.2.1 建立以廊坊市婦幼保健中心為核心的多級中心聯(lián)動體系:①信息采集中心:以轄區(qū)各市、區(qū)、縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)作為信息采集中心負(fù)責(zé):A在知情同意下填寫免費(fèi)產(chǎn)前篩查同意書及申請單，將信息錄入產(chǎn)前篩查網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，采集標(biāo)本，統(tǒng)一送到實驗中心。B將高風(fēng)險因素如年齡大于35歲、不良孕產(chǎn)史等孕婦轉(zhuǎn)診到市篩查中心進(jìn)行遺傳咨詢。C低風(fēng)險結(jié)果發(fā)放、隨訪，網(wǎng)上記錄妊娠結(jié)局。②產(chǎn)前篩查與診斷實驗中心:以廊坊市婦幼保健中心為實驗中心負(fù)責(zé):A對標(biāo)本實施血清學(xué)檢測，并掃碼申請單逐一核對篩查網(wǎng)絡(luò)上孕婦信息，評估胎兒罹患三種疾病的風(fēng)險值并將結(jié)果發(fā)回到產(chǎn)篩網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。B對血清學(xué)高風(fēng)險者行優(yōu)生遺傳咨詢，簽署高風(fēng)險人群談話記錄并安排進(jìn)一步檢查。結(jié)果為低風(fēng)險的孕婦告知其胎兒患病的風(fēng)險比較低，不是完全排除，并指導(dǎo)其繼續(xù)正常產(chǎn)科檢查，發(fā)現(xiàn)異常隨時咨詢。C對轉(zhuǎn)診來的高風(fēng)險因素孕婦行遺傳咨詢，安排進(jìn)一步檢查。D統(tǒng)計匯總?cè)泻Y查實驗及妊娠結(jié)局隨訪的數(shù)據(jù)。③協(xié)助診斷中心:以河北省人民醫(yī)院三優(yōu)中心、家輝遺傳?？漆t(yī)院及貝瑞和康公司等作為協(xié)助診斷中心，協(xié)助完成高風(fēng)險孕婦的確診工作。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo) AFP、Free-βHCG、uE3 與孕婦孕周、年齡、體重、系統(tǒng)超聲等多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用:在孕中期(15～20+6周)實施血清學(xué)三聯(lián)篩查，結(jié)合孕婦的孕周、年齡、體重等情況，經(jīng)Lifecycle軟件評估胎兒罹患21-三體綜合征(Down’s syndrome)、18-三體綜合癥(Edward’s syndrome)及開放性神經(jīng)管畸形風(fēng)險率，血清學(xué)高風(fēng)險者及高風(fēng)險因素(如年齡＞35歲或有不良孕產(chǎn)史等)孕婦進(jìn)行優(yōu)生遺傳咨詢安排進(jìn)一步檢查，實現(xiàn)從篩查到診斷的序貫銜接、無縫化處理，可明顯提高群體篩查效率。

1.3 實驗室檢測

1.3.1 實驗方法:抽取孕婦空腹靜脈血3 ml，通過PerkinElmer公司的wallac 1235全自動時間分辨熒光免疫分析儀，檢測標(biāo)準(zhǔn)品及血清標(biāo)本中 AFP、FreeβHCG、uE3的熒光值，經(jīng)MultiCalc軟件繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線并換算出待測血清樣本中各指標(biāo)濃度值。

1.3.2 高風(fēng)險的Cut off值:測定的各項指標(biāo)結(jié)果用中位數(shù)倍數(shù)MOM值表示(參考高加索人群中位數(shù)值)，結(jié)合孕婦孕周、年齡、體重、孕期情況及既往病史等因素，由Lifecycle3.2版評估軟件計算胎兒罹患三種疾患的風(fēng)險率。檢測結(jié)果≥Cut off值(21-三體綜合征高1/270，18-三體綜合征為1/350，開放性神經(jīng)管畸形(ONTD)AFP MoM 值為 2.5)為高風(fēng)險［2］。

1.4 優(yōu)生遺傳咨詢 對高風(fēng)險孕婦進(jìn)行優(yōu)生遺傳咨詢，并行進(jìn)一步檢查包括無創(chuàng)產(chǎn)前檢測、有創(chuàng)產(chǎn)前診斷及系統(tǒng)超聲篩查。21-三體綜合征、18-三體綜合征高風(fēng)險孕婦可直接選擇行羊水或臍血細(xì)胞培養(yǎng)及染色體核型分析等有創(chuàng)產(chǎn)前診斷，也可先行無創(chuàng)產(chǎn)前檢測，結(jié)果提示三體者繼續(xù)有創(chuàng)產(chǎn)前診斷。開放性神經(jīng)管畸形高風(fēng)險者行系統(tǒng)超聲檢查確診，以上明確診斷者建議終止妊娠。

2 結(jié)果

2.1 篩查高風(fēng)險率及確診情況 2012年4月至2013年8月共61 075例中篩查出高風(fēng)險孕婦2 572例，高風(fēng)險發(fā)生率為4.21%，其中21-三體高風(fēng)險2 315例，高風(fēng)險率3.79%，18-三體高風(fēng)險76例，高風(fēng)險率0.12%，ONTD 高風(fēng)險 181例，高風(fēng)險率 0.30%。2 572例篩查高風(fēng)險孕婦中有1 732例選擇無創(chuàng)產(chǎn)前檢測，38例提示三體，高風(fēng)險無創(chuàng)檢測率67.34%，無創(chuàng)檢測陽性率2.19%;有119例直接選擇有創(chuàng)產(chǎn)前診斷，確診1例，高風(fēng)險有創(chuàng)檢測率4.63%，有創(chuàng)檢測陽性率0.84%。共確診異常胎兒69例，其中21－三體綜合征39例，18-三體綜合征6例，開放性神經(jīng)管畸形17例，其他畸形7例。見表1。

表1 2012年4月至2013年8月篩查情況一覽表

2.2 漏篩及假陰性率情況 在妊娠結(jié)局隨訪中發(fā)現(xiàn)，低風(fēng)險孕婦中4例為異常胎兒，假陰性率0.068‰。其中2例T21低風(fēng)險(風(fēng)險值分別為1/1 400和1/430)孕婦分娩缺陷兒，經(jīng)染色體核型分析確診為21-三體綜合征;2例ONTD低風(fēng)險(AFP MOM值分別為2.37和0.84)前1例孕婦孕期經(jīng)超聲診斷為開放性神經(jīng)管畸形引產(chǎn)，后1例孕婦分娩脊柱裂患兒，目前已進(jìn)行了第1次修補(bǔ)手術(shù)。對四名孕婦均重新核對孕周，復(fù)查保存的血清，結(jié)果評估仍為低風(fēng)險，和第1次檢測實驗值偏差＜5%，證實這4例是用三聯(lián)標(biāo)志物無法篩出的漏篩病例，體現(xiàn)了篩查實驗的局限性。見表2。

表2 篩查低風(fēng)險孕婦中的漏篩情況

3 討論

產(chǎn)前篩查是通過簡便、經(jīng)濟(jì)和較少創(chuàng)傷的檢測方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些有先天性缺陷和遺傳性疾病胎兒的高風(fēng)險孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷［3］，在充分告知的情況下簽署知情同意書建議終止妊娠。通過產(chǎn)前篩查與診斷，可在孕期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早采取措施干預(yù)，最大限度地減少缺陷兒的出生。目前國內(nèi)產(chǎn)前篩查與診斷中心數(shù)量少、分布不均衡、發(fā)展緩慢，整體水平參差不齊，缺乏有效可靠的實驗?zāi)Ｊ剑畔⒕W(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后，管理混亂，導(dǎo)致漏報、漏診、漏篩。建立簡便、廉價、無創(chuàng)的產(chǎn)前篩查和診斷新技術(shù)、新方法已成為產(chǎn)前篩查領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)［4］。為提高缺陷兒的檢出率，探索出了適合廊坊地區(qū)的、行之有效的產(chǎn)前篩查與診斷模式，多級聯(lián)動、多指標(biāo)聯(lián)用在產(chǎn)前篩查與診斷中的應(yīng)用得到很好的發(fā)揮。

3.1 以廊坊市婦幼保健中心為核心的多級聯(lián)動體系的建立，是在政府部門主導(dǎo)下充分利用有限的醫(yī)療資源建立區(qū)域性的產(chǎn)前篩查中心，集中優(yōu)勢力量做一件事，避免了醫(yī)療資源的重復(fù)配置及無效利用，是一種值得借鑒的衛(wèi)生資源整合和產(chǎn)前篩查質(zhì)量保障體系［5］。以轄區(qū)內(nèi)各區(qū)、市、縣婦幼保健機(jī)構(gòu)作為信息采集中心，可迅速實現(xiàn)目標(biāo)篩查人群的廣覆蓋、全方位、多層次，使篩查數(shù)量達(dá)到最大化，保證了篩查率。產(chǎn)前篩查與診斷實驗中心、協(xié)助診斷中心建立后，擁有了較為完善的人員配備及技術(shù)支撐，不僅提供產(chǎn)前篩查服務(wù)，還可提供后續(xù)的診斷服務(wù)［6］，同時強(qiáng)化實驗質(zhì)控與管理，保證了篩查的準(zhǔn)確性，確保從篩查到診斷序貫銜接的無縫處理，使得篩查高風(fēng)險者順利進(jìn)入診斷，確診者及時終止妊娠。

3.2 血清學(xué)三聯(lián)指標(biāo) AFP、Free-βHCG、uE3與孕婦孕周、年齡、體重、系統(tǒng)超聲等多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，使風(fēng)險率評估更加可靠，可明顯提高篩查的特異性、準(zhǔn)確性。中孕期的血清三聯(lián)篩查為使用最廣泛的組合，陽性檢出率為65% ～75%，其中高齡孕婦檢出率更高［7］。由于實驗方法的局限性，可能出現(xiàn)假陰性病例，簽署知情同意書時必須充分告知。采用以上多指標(biāo)聯(lián)合用篩查的方法可以最大程度的檢出21-三體綜合征等缺陷兒［8］，減少了缺陷兒的出生。

3.3 對高風(fēng)險者進(jìn)行優(yōu)生遺傳咨詢，行進(jìn)一步檢查包括無創(chuàng)產(chǎn)前檢測、有創(chuàng)產(chǎn)前診斷及系統(tǒng)超聲畸形篩查。人們對有創(chuàng)產(chǎn)前診斷依從性較差，主要有兩個方面原因。①孕婦及家屬對羊膜腔穿刺術(shù)有顧慮，擔(dān)心損傷胎兒、造成流產(chǎn)、死胎、引發(fā)宮內(nèi)感染等;②國內(nèi)診斷中心數(shù)量少，從事產(chǎn)前診斷工作的人員嚴(yán)重不足，因此孕婦要等1～2個月才能拿到診斷報告單，等待期間的精神壓力是好多孕婦及家屬所不能承受的。無創(chuàng)產(chǎn)前檢測技術(shù)是對母血中胎兒游離DNA采用深度測序技術(shù)進(jìn)行檢測，報道稱對于21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征準(zhǔn)確率能達(dá)到 99%［9］。因此對于21-三體綜合征、18-三體綜合征高風(fēng)險孕婦可直接選擇行羊水或臍血細(xì)胞培養(yǎng)及染色體核型分析等有創(chuàng)產(chǎn)前診斷，也可先行無創(chuàng)產(chǎn)前檢測，剔除大部分假陽性孕婦，無創(chuàng)結(jié)果提示三體者再繼續(xù)有創(chuàng)產(chǎn)前診斷，這樣既可以提高篩查檢出率又能減輕產(chǎn)前診斷的壓力。我們應(yīng)加強(qiáng)宣傳力度，將篩查結(jié)果詳細(xì)告之孕婦，慎重考慮以防漏診［10］。

目前基因檢測市場魚龍混雜，缺乏監(jiān)管部門的系統(tǒng)評價、準(zhǔn)入，國家有關(guān)部門日前要求任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開展基因測序臨床應(yīng)用。正如毛澤東同志提出的“打掃干凈屋子再請客”的主張，期待在不久的將來基因測序技術(shù)、相關(guān)儀器及產(chǎn)品能獲得相關(guān)審批注冊及準(zhǔn)入后，無創(chuàng)基因檢測會在產(chǎn)前篩查與診斷工作中發(fā)揮更大的作用。

羊水或臍帶血細(xì)胞培養(yǎng)及染色體核型分析仍是診斷出生缺陷的金標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷者建議終止妊娠。

系統(tǒng)超聲篩查可以直接觀察到胎兒器官解剖結(jié)構(gòu)畸形，也可通過對染色體異常的超聲軟指標(biāo)(soft markers)如胎兒頸部透明層厚度(NT)、脈絡(luò)膜叢囊腫等的定期動態(tài)觀察，為篩查器官畸形胎兒提供線索 。其中NT是目前最常見且最有效的一項超聲篩查指標(biāo)［11］，染色體核型異常的胎兒人多數(shù)于妊娠中期進(jìn)展為頸項部皮膚、皮下組織增厚(＞5 mm)，或雖未進(jìn)展為須頸項部皮膚水腫但合并其他畸形［12］。通過系統(tǒng)超聲篩查可進(jìn)一步協(xié)助、印證了血清學(xué)篩查，減少漏篩，提高器官畸形胎兒的檢出率。

不進(jìn)行后續(xù)診斷的盲目篩查是沒有任何意義的，因此不斷提高高風(fēng)險孕婦的遺傳咨詢率［13］，可有效提高出生缺陷的檢出率，保證篩查效率。

3.4 產(chǎn)前篩查網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)的意義重大。將產(chǎn)前篩查網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)納入廊坊婦幼信息平臺建設(shè)中，規(guī)范產(chǎn)前篩查、診斷的管理及操作流程，通過特定的接口將網(wǎng)絡(luò)上錄入的孕周、年齡等孕婦信息導(dǎo)入評估軟件，結(jié)合孕婦血清學(xué)中AFP、Free-βHCG、uE3的濃度值計算出胎兒罹患三種疾病的風(fēng)險值，然后再通過上述接口將實驗結(jié)果導(dǎo)回網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，避免了手工錄入傳輸可能帶來的誤差，提高了工作效率。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不僅適應(yīng)群體、大樣本量篩查工作的需要，方便信息檢索及統(tǒng)計學(xué)處理，同時可以實現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)化、資源共享化，能夠迅速及持續(xù)實現(xiàn)篩查人群最大化，最終達(dá)到降低本地區(qū)出生缺陷的目的［14］。

對轄區(qū)內(nèi)孕婦實施免費(fèi)產(chǎn)前篩查項目是廊坊市財政全額撥款的惠民工程，行政管理機(jī)構(gòu)通過產(chǎn)前篩查網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)可以得到真實、可靠的產(chǎn)前篩查統(tǒng)計報表，及時了解產(chǎn)前篩查工作進(jìn)展情況，便于加強(qiáng)績效管理。

3.5 跟蹤隨訪及統(tǒng)計學(xué)分析。安排專人定期電話跟蹤隨訪和實地考察，全面了解篩查孕婦妊娠結(jié)局，初步掌握了本地區(qū)較為準(zhǔn)確的出生缺陷發(fā)病情況，不斷提高產(chǎn)前篩查工作效率，逐步完善、發(fā)展適合本地區(qū)的、切實可行的產(chǎn)前篩查與診斷模式，著手籌建本地區(qū)出生缺陷篩查數(shù)據(jù)庫，為出生缺陷的防治、干預(yù)提供相關(guān)依據(jù)。

綜上所述，多級聯(lián)動、多指標(biāo)聯(lián)用在產(chǎn)前篩查與診斷中的應(yīng)用研究，可迅速實現(xiàn)篩查人群的廣覆蓋、最大化，是目前適合本地區(qū)的、行之有效的產(chǎn)前篩查與診斷模式，有效降低了出生缺陷的發(fā)生率，值得推廣與普及。

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