快速康復(fù)外科在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

張會(huì)明 趙云剛

膽囊結(jié)石是普外科常見(jiàn)病，且隨著現(xiàn)今社會(huì)發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)更為多樣化，膽囊結(jié)石的發(fā)病率也逐年提高，且有年輕化發(fā)展趨勢(shì)［1］，手術(shù)治療是臨床治療膽囊結(jié)石患者的主要治療方式，腹腔鏡膽囊切除術(shù)憑借其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)已經(jīng)稱為臨床治療此類患者的首選術(shù)式［2］。而快速康復(fù)外科理念近年來(lái)廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)患者［3］，并且取得了良好的效果，在減輕手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)方面優(yōu)勢(shì)顯著，本研究分析快速康復(fù)外科在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2012年3月至2013年11月期間本院收治的130例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究資料，所有患者均經(jīng)輔助檢查并結(jié)合病史確診為膽囊結(jié)石，所有患者均不合并高血壓、糖尿病以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)其他重要臟器功能障礙，完善術(shù)前檢查并進(jìn)行評(píng)估，排除手術(shù)禁忌。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。按照隨機(jī)對(duì)照原則將入組患者分為快速康復(fù)組70例和常規(guī)對(duì)照組60例?？焖倏祻?fù)組患者中男31例，女39例;年齡27～77歲，平均(51.29±4.85)歲;常規(guī)對(duì)照組患者中男24例，女36例;年齡28～75歲，平均(51.07±4.92)歲。2組患者在年齡、性別比方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 快速康復(fù)組:本組患者圍手術(shù)期即接受快速康復(fù)理念進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，主要包括術(shù)前教育和術(shù)前處理，術(shù)前詳細(xì)為患者講解膽囊結(jié)石的相關(guān)知識(shí)及手術(shù)治療的必要性和確切療效，為患者介紹快速康復(fù)理念的過(guò)程和內(nèi)容，為患者消除對(duì)于手術(shù)的焦慮和恐懼心理，囑患者術(shù)前6 h禁食，2 h禁水，所有患者均采用氣管插管全麻，常規(guī)建立氣腹，壓力控制在10～12 mm Hg，四孔入路法置入操作器械，觀察腹腔臟器情況，解剖膽囊三角，辨清膽囊管、膽總管及膽囊動(dòng)脈后游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，鈦夾夾閉后，雙重結(jié)扎，切斷，自膽囊床游離膽囊后切除，檢查無(wú)活動(dòng)性出血及膽漏后，放置腹腔引流管1根，縫合切口，術(shù)畢。術(shù)中控制輸液量30～40 ml/kg，術(shù)后控制在2 000 ml/d左右，術(shù)后8～12 h應(yīng)用緩瀉劑促進(jìn)排氣排便，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，術(shù)后6 h即可少量飲水。

1.2.2 常規(guī)對(duì)照組:本組患者術(shù)前準(zhǔn)備接受常規(guī)處理，腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)方法同快速康復(fù)組，術(shù)后嚴(yán)格禁食水，肛門通氣后進(jìn)食流質(zhì)。本研究所有患者均詳細(xì)記錄患者術(shù)后恢復(fù)情況，主要包括下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。所有患者均于手術(shù)術(shù)前、后抽取清晨空腹靜脈血檢測(cè)皮質(zhì)醇，血糖、白介素-6(IL-6)以及C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平，評(píng)估患者應(yīng)激反應(yīng)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況 快速康復(fù)組患者的下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間顯著早于常規(guī)對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間顯著短于常規(guī)對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后恢復(fù)情況±s

表1 術(shù)后恢復(fù)情況±s

注:與常規(guī)對(duì)照組比較，*P ＜0.05

組別 下床活動(dòng)時(shí)間(h)肛門排氣時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)快速康復(fù)組(n=70) 18.38 ±5.24* 33.79 ±13.62* 3.75 ±1.13*常規(guī)對(duì)照組(n=60)55.73 ±6.85 52.16 ±19.83 5.62 ±2.44

2.2 應(yīng)激反應(yīng) 2組患者術(shù)后1d的皮質(zhì)醇、空腹血糖、IL-6及CRP水平均較術(shù)前顯著升高，而快速康復(fù)組患者術(shù)后d的皮質(zhì)醇、空腹血糖、IL-6及CRP水平顯著低于常規(guī)對(duì)照組患者(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組應(yīng)激反應(yīng)比較±s

表2 2組應(yīng)激反應(yīng)比較±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05;與常規(guī)對(duì)照組比較，#P ＜0.05

組別 時(shí)期 皮質(zhì)醇(nmol/L) 空腹血糖IL-6 CRP快速康復(fù)組 術(shù)前461.3 ±135.8 4.82 ±0.35 27.54 ±5.86 3.21 ±0.42(n=70) 術(shù)后 1 d 494.7 ±145.2*# 5.56 ±0.76*# 91.69 ±8.85*# 94.53 ±7.14*#常規(guī)對(duì)照組 術(shù)前 462.7±138.4 4.85±0.33 29.03±5.75 3.48±0.53(n=60) 術(shù)后 1 d 559.5 ±142.9* 7.01 ±1.12* 113.53 ±10.04* 115.69 ±8.23*

2.3 并發(fā)癥 快速康復(fù)組患者中有2例患者出現(xiàn)膽漏，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率為2.85%。常規(guī)對(duì)照組患者中有2例患者出現(xiàn)膽漏，1例患者出現(xiàn)肺部感染，1例患者切口脂肪液化，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，快速康復(fù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)對(duì)照組患者，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石患者的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4］，然而現(xiàn)今對(duì)于醫(yī)療技術(shù)的要求越來(lái)越高，快速康復(fù)外科開(kāi)始應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，其主要通過(guò)調(diào)整并保持患者圍手術(shù)期的生理和心理狀態(tài)，并根據(jù)患者手術(shù)治療過(guò)程中每個(gè)時(shí)期的臨床特點(diǎn)制定相應(yīng)的康復(fù)策略，通過(guò)成熟的臨床技術(shù)最大限度的減輕手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)于組織和器官功能的損傷以及對(duì)于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響，從而達(dá)到保障手術(shù)安全，改善臨床療效以及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的目的［5］。

快速康復(fù)外科注重醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)自己的講解為患者及家屬消除對(duì)于手術(shù)治療的焦慮和恐懼心理，幫助患者以健康積極的心理狀態(tài)配合手術(shù)治療［6］。對(duì)于患者的輸液量控制也是快速康復(fù)外科的重要措施，過(guò)多的輸液量可導(dǎo)致患者心肺負(fù)荷不必要的加重，對(duì)于胃腸道的術(shù)后恢復(fù)造成不利影響［7］。本研究詳細(xì)記錄兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)組患者的下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間顯著早于常規(guī)對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間顯著短于常規(guī)對(duì)照組患者。說(shuō)明快速康復(fù)組患者的術(shù)后恢復(fù)更快。

手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)于患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期，是影響患者手術(shù)療效及預(yù)后的重要因素［8］。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體對(duì)于外界損傷的一種保護(hù)性反應(yīng)機(jī)制，適當(dāng)?shù)膽?yīng)激可以保護(hù)組織和器官免收外界創(chuàng)傷的損傷，但過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，是導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)不良的主要原因，皮質(zhì)醇是臨床評(píng)價(jià)應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)［9］，應(yīng)激反應(yīng)開(kāi)始后下丘腦-垂體腎上腺皮質(zhì)軸興奮，糖皮質(zhì)激素大量釋放入血，血糖水平升高。CRP是臨床常用的炎癥因子［10］，其與IL-6均與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)存在密切關(guān)系，本研究觀察這些應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)均較強(qiáng)，各指標(biāo)均出現(xiàn)顯著升高，而快速康復(fù)組患者術(shù)后1 d的各應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均顯著低于常規(guī)對(duì)照組患者，說(shuō)明快速康復(fù)組患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響較小，這與快速康復(fù)組患者術(shù)后恢復(fù)快存在密切關(guān)系。而對(duì)照兩組患者的并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明快速康復(fù)外科對(duì)于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率存在一定的意義，需要后續(xù)大樣本、多中心的對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念可以有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，且對(duì)于患者應(yīng)激反應(yīng)的影響較小，值得推廣。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)于患者的術(shù)后活動(dòng)進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)劃，善于與患者溝通，督促患者完成康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)，這是快速康復(fù)外科起效的基礎(chǔ)。

1 Njeze GE.Gallstones.Niger J Surg，2013，19:49-55.

2 Zeli M，timac D，Mendrila D，et al.Preoperative oral feeding reduces stress response after laparoscopic cholecystectomy.Hepatogastroenterology，2013，60:1602-1606.

3 周衛(wèi)東，姚傳，黃紀(jì)木.快速康復(fù)外科在老年肺癌手術(shù)中的應(yīng)用.實(shí)用癌癥雜志，2013，28:502-504.

4 Veenstra BR，Deal RA，Redondo RE，et al.Long-term efficacy of laparoscopic cholecystectomy for the treatment of biliary dyskinesia.Am J Surg，2014，207:366-370.

5 鄭志水，黃杰，林慧慶，等.快速康復(fù)外科理念對(duì)開(kāi)胸肺切除術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)的影響.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28:3095-3098.

6 周海英，吳愛(ài)萍，陳銀蘋，等.快速康復(fù)外科在食管胃交界腺癌圍術(shù)期中的應(yīng)用.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16:2871-2873.

7 Holte K，Kehlet H.Fluid therapy and surgical outcomes in elective surgery:a need for reassessment in fast-track surgery.J Am Coll Surg，2006，202:971-989.

8 關(guān)毅.術(shù)前口服乳清蛋白對(duì)胃腸道腫瘤手術(shù)患者胰島素抵抗和應(yīng)激反應(yīng)的影響研究.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15:3875-3877.

9 劉玲，李佳，黃英姿，等.應(yīng)激劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)合并危重病相關(guān)皮質(zhì)醇不足的急性呼吸窘迫綜合征患者的影響.中華內(nèi)科雜志，2012，51:599-603.

10 朱春然，徐重白.醒腦靜注射液對(duì)急性腦出血患者血清hs-CRP、IL-6的影響.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，29:280-282.