人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合藥物治療2型糖尿病股骨頸骨折的療效觀察

高艷剛 何舉仁 楊良棟 宋曉杰 申軍國

隨著2型糖尿病患病率的增加，患者由于年齡增長及糖尿病并發(fā)癥骨質(zhì)疏松等原因造成的股骨頸骨折發(fā)生率也日益增加，目前股骨頸骨折已經(jīng)成為常見的骨科疾?。?］。患者表現(xiàn)為慢性髖關(guān)節(jié)疼痛、肢體活動障礙，由于患者長期臥床易造成股骨頸血液循環(huán)差，從而出現(xiàn)潰瘍、感染、股骨頭壞死等并發(fā)癥，嚴重者甚至危及生命。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療股骨頸骨折的主要手段，但其易出現(xiàn)深靜脈血栓形成、假體松動等術(shù)后并發(fā)癥，且糖尿病性骨質(zhì)疏松對患者預(yù)后造成不良影響。本文對合并2型糖尿病的股骨頸骨折患者施以人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，配合術(shù)后藥物治療，探討其對術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能及預(yù)后的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月至2013年12月期間我科收治的合并2型糖尿病的股骨頸骨折患者68例，均經(jīng)外傷史、癥狀、體征及骨盆X線片確診為股骨頸骨折，2型糖尿病的確診參照1999年WTO標準。排除有髖關(guān)節(jié)既往手術(shù)史者及甲狀腺功能亢進、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等影響骨代謝的其他疾病。其中男30例，女38例;年齡48～85歲，平均年齡(64±12)歲;受傷原因:車禍傷7例，高處墜落傷4例，滑跌傷57例。將68例患者隨機分為對照組和治療組，每組34例，2組一般資料可比性。

1.2 治療方法 2組術(shù)前均應(yīng)用降糖藥物或胰島素控制血糖水平、備血。患者麻醉后取健側(cè)臥位，后外側(cè)入路切除關(guān)節(jié)囊，清理髖臼韌帶，取出股骨頭，沖洗骨髓腔后將骨水泥注入髖臼，放置髖臼假體，并使用螺釘固定至骨水泥凝固，清洗關(guān)節(jié)腔后復(fù)位髖關(guān)節(jié)。術(shù)后放置引流管1～2 d，抗生素預(yù)防感染1周。治療組術(shù)后6 h開始口服阿哌沙班5 mg(1片/次，2次/d)、阿侖膦酸鈉70 mg(1片/次，1次/周)、碳酸鈣(鈣爾奇D，1片/次，1 次/d)。2 組均于術(shù)后1、6、12 個月采用LUNAR雙能X線骨密度測定儀檢測股骨頸骨密度值。

1.3 觀察指標 2組術(shù)后隨訪觀察12個月，比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況(下肢深靜脈血栓發(fā)生率和內(nèi)固定物松動率)，測定2組骨折愈合時間、股骨頸骨密度值、Harris評分及日?；顒幽芰?。

1.4 判定標準 (1)Harris評分:采用Harris評分標準判定髖關(guān)節(jié)功能［2］，100分為滿分，＞90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)(%);(2)SF-36量表:采用SF-36量表評價日常生活活動能力，100分為滿分，分數(shù)越高表示日常生活活動能力越強，生活質(zhì)量越高;(3)髖部疼痛分級:無疼痛感者為優(yōu)，輕微疼痛但可忍受者為良，疼痛劇烈不能忍受者為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 對照組術(shù)后出現(xiàn)5例深靜脈血栓，其中3例股靜脈血栓，2例腓靜脈血栓，出現(xiàn)6例假體松動;治療組術(shù)后未發(fā)生深靜脈血栓，僅出現(xiàn)1例假體松動，與對照組比較，治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(P＜0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 n=34，例(%)

2.2 2組術(shù)后骨折愈合情況比較 與對照組比較，治療組骨折平均愈合時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組術(shù)前骨密度值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);手術(shù)后，對照組骨密度值較術(shù)前明顯下降，而治療組骨密度值較術(shù)前下降不明顯(P＞0.05)，且術(shù)后1、6、12 個月治療組骨密度值均高于對照組同期水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后骨折愈合情況比較n=34，±s

表2 2組術(shù)后骨折愈合情況比較n=34，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與術(shù)前比較，#P ＜0.05

組別 骨折平均愈合時間(周)骨密度值(g/cm2)術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月對照組 16.2 ±2.4 0.586 ±0.076 0.501 ±0.068# 0.424 ±0.066# 0.322 ±0.053#治療組 13.8 ±1.6* 0.583 ±0.081 0.576 ±0.083* 0.580 ±0.099* 0.575 ±0.104*

2.3 2組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較 與對照組比較，治療組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)良率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 2組術(shù)后慢性疼痛狀況及生活活動能力比較

與對照組比較，治療組術(shù)后髖部疼痛緩解狀況好于對照組(P＜0.05)，SF-36生活質(zhì)量評分高于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后慢性疼痛狀況及生活活動能力比較 n=34

3 討論

糖尿病患者由于糖、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)代謝障礙及胰島素絕對或相對不足導(dǎo)致骨形成被抑制及骨基質(zhì)分解加速，加之長期高糖造成鈣、磷排出增加及骨丟失，這幾方面的原因共同造成患者骨量減少及骨質(zhì)疏松，因而股骨頸骨折的幾率逐年增加［3］。骨折后血液供應(yīng)不足易導(dǎo)致股骨頭出現(xiàn)缺血性壞死，致死、致殘率高，嚴重影響患者預(yù)后，因此對合并糖尿病的髖部骨折患者應(yīng)積極手術(shù)治療，以改善患者生存質(zhì)量。同時，由于我國已處于老年化社會，老年患者不斷增多，股骨頸骨折是老年人高發(fā)的疾病之一，當老年人發(fā)生股骨頸骨折時，由于機體機能的退化，老年人骨折愈合遠較年輕人緩慢。加之老年人合并糖尿病的比例高于其他人群。因而合并糖尿病的老年患者發(fā)生股骨頸骨折時危害更加嚴重。目前，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療糖尿病性股骨頸骨折的主要手術(shù)方式，能夠有效防止股骨頭壞死、緩解骨折造成的髖部疼痛、促進骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有顯著療效。然而，糖尿病患者長期高糖狀態(tài)易導(dǎo)致術(shù)后深靜脈血栓形成及誘發(fā)假體松動，這是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要并發(fā)癥，其發(fā)生幾率較未合并糖尿病的患者明顯增高［4］。因此，術(shù)前我們采取對癥治療嚴格控制患者血糖水平，同時密切監(jiān)測患者生命體征變化，確保入組患者均能夠順利完成手術(shù)。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折患者術(shù)后應(yīng)用促進骨形成和骨礦化、抑制骨吸收的藥物能夠有效改善骨質(zhì)疏松癥狀，同時減低術(shù)后深靜脈血栓形成及假體松動的幾率［4］。因此，手術(shù)后應(yīng)用相關(guān)藥物可促進恢復(fù)。本研究顯示，在有效控制血糖的同時，治療組術(shù)后給予阿哌沙班、阿侖膦酸鈉、鈣爾奇D治療后，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，同時骨密度值未出現(xiàn)明顯降低，明顯高于對照組同期水平，且骨折愈合時間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。另外，患者髖部疼痛癥狀得到明顯緩解，生活活動能力明顯提高。因此，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)配合預(yù)防深靜脈血栓形成及抗骨質(zhì)疏松治療能夠明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后。

總之，對于合并糖尿病的髖部骨折老年患者，如無特殊手術(shù)禁忌，應(yīng)積極采取手術(shù)治療，同時配合抗骨質(zhì)疏松治療，能夠顯著提高手術(shù)療效、減少手術(shù)并發(fā)癥及促進患者及早康復(fù)。

1 Oei L，Zillikens MC，Dehghan A，et al.High bone mineral density and fracture risk in type 2 diabetes as skeletal complications of inadequate glucose control:the Rotterdam Study.Diabetes Care，2013，36:1619-1628.

2 Frihagen F，Grotle M，Madsen JE，et al.Outcome after femoral neck fractures:a comparison of Harris Hip Score，Eq-5d and Barthel Index.Injury，2008，39:1147-1156.

3 Kurra S，F(xiàn)ink DA，Siris ES.Osteoporosis-associated Fracture and Diabetes.Endocrinol Metab Clin North Am，2014，43:233-243.

4 吳印森，方昕，劉延友.合并糖尿病患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床研究現(xiàn)狀.中國臨床研究，2011，24:532-533.