兒童大葉性肺炎病原學(xué)分析

劉新鋒 趙志妙 張中平 劉建華 李金英 安淑華

大葉性肺炎是兒童時(shí)期比較嚴(yán)重的下呼吸道感染性疾病，近年來(lái)隨著時(shí)代的變遷及抗生素的廣泛應(yīng)用，病原譜發(fā)生了較大變化，耐藥菌株也越來(lái)越多，這就使病原菌的檢測(cè)成為必要。本研究通過(guò)對(duì)河北省兒童醫(yī)院呼吸科兒童大葉性肺炎的病原構(gòu)成及不同年齡組病原分布的分析，了解我院兒童大葉性肺炎的病原分布特點(diǎn)，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 河北兒童醫(yī)院呼吸科2011年9月至2012年8月住院治療的246例大葉性肺炎患兒。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 體液:將合格痰標(biāo)本、肺泡灌洗液、胸腔積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏鑒定，同時(shí)將肺泡灌洗液及胸腔積液采用熒光定量PCR(FQ-PCR)技術(shù)檢測(cè)MPP-DNA。

1.2.2 靜脈血:采用間接免疫熒光法(IFA)檢測(cè)呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、流感病毒(IFV)、副流感病毒(PIV)IgM抗體，應(yīng)用ELISA法檢測(cè)支原體(MPP)IgM抗體。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病原陽(yáng)性病例為168例，病原陽(yáng)性率為68.3%，單純病原體感染97例(39.4%)，混合病原體感染71例(28.9%)，不明原因78例(31.6%)。細(xì)菌陽(yáng)性率35.8%(88 例)，單純細(xì)菌陽(yáng)性率10.1%(25 例)，病毒陽(yáng)性率10.2%(25例)，單純病毒陽(yáng)性率4.1%(10例)，支原體陽(yáng)性率51.2%(126例)，單純支原體陽(yáng)性率25.2%(62例)。細(xì)菌種類(lèi)及年齡分布見(jiàn)表1，病毒種類(lèi)及年齡分見(jiàn)表2，不同年齡組病原體檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表3。

表1 細(xì)菌種類(lèi)及年齡分布 例

表2 病毒種類(lèi)及年齡分布 例

表3 不同年齡組病原體檢測(cè)結(jié)果 例

3 討論

大葉性肺炎是肺泡炎性病變，起病急，病程長(zhǎng)，易發(fā)生并發(fā)癥，既往研究發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌為該病的主要病原，近年來(lái)隨著時(shí)代的變遷及抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株越來(lái)越多，病原譜也發(fā)生了較大變化，這就使病原菌的檢測(cè)成為必要。痰液做為下呼吸道的分泌物，是臨床檢測(cè)病原微生物最方便易得的標(biāo)本，為目前臨床常規(guī)使用的病原檢測(cè)方法。但是，由于痰液易受鼻咽部及口腔正常菌群的影響，痰培養(yǎng)在病原診斷中的價(jià)值容易引起爭(zhēng)議，但據(jù)報(bào)道，鼻咽部細(xì)菌定植與肺炎病原有一定的關(guān)聯(lián)［1］，而且國(guó)內(nèi)及國(guó)外更多的研究表明合格的痰標(biāo)本在CAP的病原學(xué)診斷中具有重要意義［2，3］。目前檢測(cè)呼吸道病毒的方法很多，但都存在局限性，且對(duì)病原的陽(yáng)性率存在一定爭(zhēng)議，據(jù)宋秦偉等［4］的研究，在兒童呼吸道病毒感染病原診斷中，血清特異性抗體檢測(cè)雖與抗原檢測(cè)的結(jié)果有差異，但對(duì)兒科呼吸道感染的早期快速診斷有一定的應(yīng)用價(jià)值，可供臨床醫(yī)生參考。目前診斷支原體感染，臨床主要依靠血清學(xué)方法，但由于支原體抗體產(chǎn)生時(shí)間較晚，在急性期該方法靈敏度欠佳，難以滿(mǎn)足早期診斷要求，鐘禮力等［5］的研究表明熒光實(shí)時(shí)定量PCR檢測(cè)肺泡灌洗液MPP-DNA是早期MPP特別是難治性MPP病原診斷的可靠方法，優(yōu)于血清MPP抗體檢測(cè)。

兒童期大葉性肺炎大多見(jiàn)于3歲以上兒童，年長(zhǎng)兒較多，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，本研究顯示，3歲以上發(fā)病人數(shù)最多，考慮與此年齡段的患兒機(jī)體防御能力逐漸成熟，肺部感染后能使病變局限于一個(gè)肺葉或一個(gè)段而不致擴(kuò)散有關(guān)，但近年來(lái)大葉性肺炎發(fā)病年齡有下降趨勢(shì)，本組資料中年齡最小者2個(gè)月。病原方面，本研究顯示各年齡段病原體有差別(P＜0.05)，＜3歲以混合感染為主，考慮與本年齡段患兒年齡小，抵抗力差有關(guān)，≥3歲以單純支原體感染為主。既往認(rèn)為大葉性肺炎病原菌以肺炎鏈球菌多見(jiàn)，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者發(fā)現(xiàn)，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株的不斷增加，以及實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)的提高，由肺炎鏈球菌感染引發(fā)的大葉性肺炎已逐漸減少，而由肺炎支原體、其他細(xì)菌及病毒等病原體感染引起的大葉性肺炎正在逐漸增多［6］，尤其是肺炎支原體(MP)，所致大葉性肺炎在兒童期近年來(lái)有增多趨勢(shì)，在學(xué)齡兒童中有時(shí)達(dá)50% ～70%［7］，本組研究顯示在大葉性肺炎中支原體占51.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，因此國(guó)外學(xué)者已建議將大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素作為學(xué)齡期肺炎患兒經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇的一線(xiàn)藥物［8］，但本研究亦顯示，單純支原體感染率較低，僅為25.2%，支原體合并細(xì)菌感染率較高，臨床上應(yīng)注意大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)與β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的聯(lián)合應(yīng)用，目前，β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物是北美和歐洲CAP指南中最經(jīng)典且一致的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，優(yōu)點(diǎn)在于能覆蓋細(xì)胞外病原體(包括耐藥株)和細(xì)胞內(nèi)非典型病原體［9］，目前此種方案在上述國(guó)家已經(jīng)過(guò)多次臨床使用且評(píng)價(jià)良好，能夠減少住院時(shí)間、降低病死率，但在我國(guó)尚缺乏相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)和評(píng)估資料。本研究共檢出細(xì)菌88例(35.8%)，僅次于支原體，位居第二位，前3位細(xì)菌為肺炎鏈球菌(prn)、流感嗜血桿菌(hin)、非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(nfr)，顯示肺炎鏈球菌仍為本地區(qū)本年度大葉性肺炎中最常見(jiàn)細(xì)菌病原，與許多學(xué)者的研究一致。大葉性肺炎中，病毒感染率較低，僅為10.2%，主要病毒為呼吸道合胞病毒，與刑娜等［10］的報(bào)道以腺病毒為主不一致，分析原因可能與研究時(shí)間、醫(yī)院來(lái)源及患者不同有關(guān)。

總之，近年來(lái)兒童大葉性肺炎已成為由支原體、細(xì)菌、病毒、混合或單一感染的多病原體疾病，而且與年齡分布相關(guān)，所以在臨床工作中，應(yīng)及時(shí)行體液培養(yǎng)及藥敏鑒定，明確病原，針對(duì)性用藥，避免抗生素的濫用，也不能忽視不同種類(lèi)藥物的聯(lián)用，以免延誤病情。

1 Nariai A，Yokota S.Bacteriological view of respiratory tract infection in children seen in regional hospital in Yokohama.International Congress Series，2003，12:105-109.

2 楊清潑.痰培養(yǎng)在治療呼吸系統(tǒng)疾病中的價(jià)值應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2006，1:45-46.

3 Lahtil E，Peltolal V，Waris M，et al.Induced sputum in the diagnosis of childhood community-acquired pneumonia.Chest，2009，64:252-257.

4 宋秦偉，朱汝南，鄧杰，等.血清特異性抗體檢測(cè)在兒童呼吸道病毒感染病原診斷中應(yīng)用的探討.中華兒科雜志，2012，50:440-444.

5 鐘禮立，彭力，黃寒，等.支氣管肺泡灌洗液熒光定量PCR對(duì)兒童肺炎支原體肺炎診斷研究.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2011，13:191-194.

6 王美娟，季偉，周衛(wèi)芳，等.大葉性肺炎與支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)和病原學(xué)差異.實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25:246-292.

7 袁壯，薛辛東主編.兒科危重癥與疑難病例診治評(píng)述.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.622-611.

8 Lee PI，Wu MH，Huang LM，et al.An open，randomized，comparative study of clarithr2omycin and erythromycin in the treatment of children with community2acquired pneumonia.J M Icrobiol Immunol Infect，2008，41:54-61.

9 Rzeszutek M，Wierzbowski A，Hoban DJ，et al.A review of clini-cal failures associated with macrolide-resistant Streptococcus pneumo-niae.Int JAntimicrob Agents，2004，24:95-104.

10 邢娜，宋麗君.兒童大葉性肺炎570例臨床分析.中國(guó)婦幼保健雜志，2010，25:195-197.