不同醫(yī)療保險對維持性血液透析患者血常規(guī)及部分血生化指標(biāo)的影響

吳鷹 馬海智

我國成年人群中慢性腎臟病患病率達(dá)10.8%，近1.2億［1］，腎臟損害和進(jìn)行性惡化最終導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，至終末期時需腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。血液透析應(yīng)用廣泛，治療效果良好，但費(fèi)用高，醫(yī)療保險為此提供一定的經(jīng)濟(jì)支持。我國基本醫(yī)療保險主要分為三類:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(簡稱醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(簡稱居民保險)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱新農(nóng)合)。與醫(yī)保相比，新農(nóng)合維持性血透(maintenance hemodialysis，MHD)患者的自付醫(yī)療費(fèi)明顯較高，而血透頻率卻較低［2，3］，居民保險和新農(nóng)合的情況相似。因此，本文對2011年3月我院不同醫(yī)療保險(醫(yī)保和非醫(yī)保)MHD患者進(jìn)行橫斷面研究，對比了血常規(guī)和部分血生化指標(biāo)，以有助于了解不同醫(yī)療保險下MHD患者疾病控制及生活質(zhì)量情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月在我院血液透析中心接受MHD患者45例。所有患者均參加醫(yī)療保險，且年齡＞18歲，醫(yī)保組18例，非醫(yī)保組27例。除外不規(guī)律行血液透析者及拒絕抽血行血常規(guī)及血生化檢驗者。所有患者均接受糾正貧血和酸中毒、補(bǔ)鈣、控制血壓等藥物治療。使用德國費(fèi)森尤斯4008B和4008S血液透析機(jī)，及貝朗710500R血液透析機(jī)，一次性使用聚砜膜透析器(膜面積 1.3 m2、1.4 m2)，碳酸氫鹽透析液，血流量為 180～250 ml/min，透析液流速為500 ml/min，進(jìn)行常規(guī)血液透析;每次透析時間為4 h;血透頻率根據(jù)患者病情及交通和家庭經(jīng)濟(jì)狀況等確定。

1.2 方法 采集臨床資料:年齡、性別、民族、原發(fā)病、血透齡及血透頻率。血液標(biāo)本為常規(guī)血液透析前空腹靜脈血，用SYSEM XE2100全自動血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)，日立7180全自動血液生化分析儀檢測血生化指標(biāo)，包括肝功、腎功、電解質(zhì)和血脂，嚴(yán)格按照操作說明進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，連續(xù)性變量先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布時采用表示，偏態(tài)分布的連續(xù)變量采用M(QR)即中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，2組間差異的比較于正態(tài)分布且方差齊時采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，正態(tài)分布但方差不齊時采用t’檢驗，非正態(tài)分布時采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，所有P值均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 共45例MHD患者，原發(fā)病為慢性腎炎者27例(醫(yī)保6例，非醫(yī)保21例)，糖尿病6例(醫(yī)保5例，非醫(yī)保1例)，痛風(fēng)4例(均為醫(yī)保)，其他疾病5例(醫(yī)保中高血壓和左腎切除并右側(cè)多囊腎各1例，非醫(yī)保中泌尿系結(jié)石、慢性腎盂腎炎和垂體瘤各1例)，不詳3例(醫(yī)保1例，非醫(yī)保2例)。醫(yī)保組年齡跨度為32～76歲，血透齡跨度為2～55個月;非醫(yī)保組年齡跨度為19～65歲，血透齡跨度為1～41月。非醫(yī)保組年齡較小，2組的平均年齡相差11.11歲(95%CI:3.76 ～18.76，P＜0.01);血透頻率在2 組間亦有差異，醫(yī)保組中有16例(88.9%)不低于2次/周，其中有 2例為 3次/周，但非醫(yī)保組僅有 10例(37.1%)為 2 次/周，無 1 例 3 次/周(P＜0.01)。2組在性別比、民族和血透齡的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 血常規(guī)比較 非醫(yī)保組白細(xì)胞計數(shù)高于醫(yī)保組(P＜0.05);雖然中性粒細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil lymphocyte ratio，NLR)也較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組間紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積無差異(P＞0.05)。見表2。

表1 醫(yī)保和非醫(yī)保維持性血液透析患者一般資料比較

表2 醫(yī)保和非醫(yī)保維持性血液透析患者血常規(guī)結(jié)果比較±s，M(QR)

表2 醫(yī)保和非醫(yī)保維持性血液透析患者血常規(guī)結(jié)果比較±s，M(QR)

項目 醫(yī)保組 非醫(yī)保組 Z/t值 P值WBC(109/L) 5.41(4.36-6.99) 6.16(5.16-8.27)Z= －1.993 0.046中性粒細(xì)胞(109/L) 3.41(3.06 －5.05)4.60(3.44 －6.12) Z= －1.877 0.061淋巴細(xì)胞(109/L) 1.10(0.80 －1.46)1.16(0.91 －1.57) Z= －0.811 0.417 NLR 3.19(2.18 － 4.59)3.57(2.47 －5.18) Z= －0.880 0.379 RBC(1012/L) 3.24 ±0.74 3.14 ±0.63 t=0.499 0.620血紅蛋白(g/L) 97.44 ±21.96 95.11 ±1.07 t=0.378 0.707紅細(xì)胞壓積(%) 29.31 ±6.26 28.22 ±5.55 t=0.615 0.542血小板(109/L)145.72 ±56.08 172.19 ±65.17 t= －1.409 0.166

表1醫(yī)保和非醫(yī)保維持性血液透析患者一般資料比較2.3 血生化比較 非醫(yī)保組二氧化碳結(jié)合力和直接膽紅素較低，而尿素、肌酐、鈉、磷和鈣磷乘積均顯著高于醫(yī)保組(P＜0.05)。2組在白蛋白、電解質(zhì)及血脂的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 醫(yī)保和非醫(yī)保組維持性血液透析患者血生化比較結(jié)果±s，M(QR)

表3 醫(yī)保和非醫(yī)保組維持性血液透析患者血生化比較結(jié)果±s，M(QR)

項目 醫(yī)保組 非醫(yī)保組 Z/t值 P值總膽紅素(μmol/L)6.86 ±1.69 5.62 ±2.32 t=1.947 0.058直接膽紅素(μmol/L) 2.15(1.40-2.55) 1.40(1.10 －2.10) Z= －2.018 0.044間接膽紅素(μmol/L) 4.66 ±1.29 3.93 ±1.75 t=1.519 0.136 ALT(U/L) 21.00(13.75 －27.50)19.00(10.00 －56.00) Z= －0.035 0.972 AST(U/L) 19.50(11.00 －30.00)20.00(15.00 －27.00) Z= －0.580 0.562總蛋白(g/L) 70.68 ±10.42 69.78 ±6.79 t=0.324 0.748白蛋白(g/L) 41.07 ±6.54 41.85 ±3.56 t= －0.466 0.646球蛋白(g/L) 29.62 ±6.91 27.93 ±5.18 t=0.884 0.384白/球比 1.44 ±0.35 1.55 ±0.31 t= －1.050 0.300透析尿素(mmol/L) 21.75 ±8.29 29.19 ±10.87 t= －2.465 0.018透析肌酐(μmol/L) 981.78 ±371.64 1283.11 ±497.69 t= －2.191 0.034尿酸(μmol/L)) 449.22 ±98.82 446.74 ±145.62 t=0.063 0.950 TC(mmol/L) 4.15 ±1.19 4.40 ±1.45 t= －0.584 0.562 TG(mmol/L) 1.32(0.99 －2.22) 1.55(1.07 －2.05) Z= －0.443 0.658 HDL-c(mmol/L) 0.76(0.62 －1.12) 0.90(0.69 －1.09) Z= －0.332 0.740 LDL-c(mmol/L) 2.34 ±0.80 2.66 ±1.15 t= －1.013 0.317載脂蛋白 A1(g/L) 1.12 ±0.34 1.22 ±0.34 t= －0.955 0.345載脂蛋白 B(g/L) 0.65(0.54 －0.74) 0.72(0.54 －0.82) Z= －0.924 0.356脂蛋白(a)(mg/dL) 27.10(7.98 －56.23)22.60(12.20 －32.40) Z= －0.246 0.806 CO2 結(jié)合力(mmol/L) 18.47 ±2.98 15.14 ±4.62 t=2.687 0.010鉀(mmol/L) 5.47 ±0.90 5.46 ±0.97 t=0.032 0.975鈉(mmol/L) 141.56 ±2.28 142.93 ±2.17 t= －2.036 0.048氯(mmol/L) 105.00 ±4.06 105.15 ±4.65 t= －0.110 0.913鎂(mmol/L) 1.05 ±0.30 1.05 ±0.20 t=0.039 0.969磷(mmol/L) 1.85 ±0.53 2.48 ±0.86 t= －2.773 0.008鈣(mmol/L) 2.18 ±0.26 2.06 ±0.33 t=1.262 0.214鈣磷乘積 3.75(3.20 －4.73) 4.58(3.92 －5.60)Z= －2.016 0.044

3 討論

微炎癥狀態(tài)是一種非病原微生物感染引起的非顯性炎癥狀態(tài)，MHD患者在微生物、內(nèi)毒素、各種化學(xué)物質(zhì)、補(bǔ)體、免疫復(fù)合物等刺激下，激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放C反應(yīng)蛋白等促炎癥細(xì)胞因子，引發(fā)持續(xù)存在的輕微炎癥反應(yīng)。這種微炎癥狀態(tài)是慢性腎衰多種嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因，與感染、營養(yǎng)不良、貧血及動脈硬化和心腦血管事件發(fā)生率增加等有關(guān)，而這些是MHD患者高死亡率和住院率的主要危險因素［4］。本文未檢測超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素1和6、及腫瘤壞死因子α等反映微炎癥狀態(tài)的指標(biāo)，但結(jié)果顯示非醫(yī)保組白細(xì)胞較高高于醫(yī)保組。同時非醫(yī)保組NLR均值大于3.5，醫(yī)保組則低于3.5，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但有研究顯示NLR＞3.5是MHD患者發(fā)生心血管事件的危險因素［5］。

正常人80%～85%總膽紅素來源于紅細(xì)胞破壞生成的血紅蛋白。膽紅素能抗自由基、抗脂質(zhì)過氧化及抗免疫與炎癥反應(yīng)［6］。循環(huán)中不同類型的膽紅素均是有效的抗氧化物質(zhì);脂質(zhì)過氧化引起的低密度脂蛋白氧化修飾是引起動脈粥樣硬化形成的病理變化和損傷過程中重要危險因子，低密度脂蛋白主要在動脈壁內(nèi)皮下間隙進(jìn)行氧化修飾;而膽紅素絕大部分結(jié)合于白蛋白上并分布到血管腔外空間，白蛋白攜帶膽紅素進(jìn)入到巨噬細(xì)胞引起的氧自由基損傷部位發(fā)揮抗氧化作用［7］。因此膽紅素對冠狀動脈有保護(hù)作用，膽紅素濃度低者患冠心病的危險性增加［6］。有研究發(fā)現(xiàn)慢性腎衰終末期患者的總膽紅素、直接及間接膽紅素均低于正常對照組，而血透后更低［8］。本文分析結(jié)果顯示非醫(yī)保組直接膽紅素低于醫(yī)保組，總膽紅素和間接膽紅素在兩組間雖無統(tǒng)計學(xué)意義的差異，但均值亦低于醫(yī)保組。

唐雅文［9］發(fā)現(xiàn)血肌酐和血磷水平是影響MHD患者生存的危險因素，血肌酐的相對危險度為0.983，血磷水平為94.895。張東亮等以原發(fā)病為慢性腎小球腎炎的MHD患者為研究人群，發(fā)現(xiàn)透析開始時年齡、透析前血肌酐和尿素、透析前血槳鈣磷乘積、及反應(yīng)透析充分性的簡易算法KT/V為死亡的預(yù)測因素;開始透析年齡越大(60歲為界)死亡率越高，而KT/V和透析前血肌酐及尿素是死亡的保護(hù)因素［10］。目前認(rèn)為透析前血肌酐、尿素和白蛋白在一定程度上反映機(jī)體的營養(yǎng)情況，營養(yǎng)不良是MHD患者的死亡危險因素。鄭曼韜等報道新農(nóng)合和居民保險MHD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高于醫(yī)保MHD患者，對營養(yǎng)不良者經(jīng)飲食指導(dǎo)、改善食欲、心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)藥物支持、糾正貧血、改善酸中毒、提高透析充分性、保證透析用水透析液質(zhì)量等干預(yù)措施后，營養(yǎng)各項指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，同時透析中各種并發(fā)癥減少，患者生活質(zhì)量得到提高［11］。本文結(jié)果顯示非醫(yī)保組透析前血肌酐和尿素均明顯高于醫(yī)保組，但透析前血磷和鈣磷乘積亦較高，同時二氧化碳結(jié)合力較低，而白蛋白在2組間無差異。結(jié)合本文MHD患者情況，非醫(yī)保組透析前血肌酐和尿素較高應(yīng)當(dāng)是透析不充分的表現(xiàn)，而非營養(yǎng)狀況較好。

有研究發(fā)現(xiàn)59.1%MHD患者有高血壓(血壓超過140/90 mm Hg)，而慢性腎衰終末期患者(包括透析及未透析者)血鈉水平與高血壓之間存在正相關(guān)，但僅MHD患者而言，此相關(guān)性未被證實(shí)［12］。賴寒等［13］發(fā)現(xiàn)透析頻率每減少1次/周，死亡風(fēng)險增加40.7%;血鈉每降低5 mmol/L，死亡風(fēng)險增加14.6%(血鈉水平:死亡組為(130.00 ±6.00)mmol/L，對照組為(140.00±5.00)mmol/L。本文中非醫(yī)保組透析前血鈉水平較高，但兩組血鈉平均值均大于140mmol/L;然而非醫(yī)保組血透頻率比醫(yī)保組低。

本文中非醫(yī)保組較年輕，平均年齡僅42.9歲，由此推測非醫(yī)保組患者病情和治療對家庭經(jīng)濟(jì)等的影響可能大于醫(yī)保組。

不同醫(yī)療保險MHD患者年齡、血透頻率和血白細(xì)胞有差異，同時部分血生化指標(biāo)結(jié)果亦有差異，包括直接膽紅素、透析前血肌酐和尿素、代謝性酸中毒、血磷和鈉及鈣磷乘積;在貧血、血漿蛋白及血脂方面未發(fā)現(xiàn)有差異。

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