瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)臨床分析

張海娟 楊玉秀 張志敏 方芳

目前隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的放寬及剖宮產(chǎn)技術(shù)的日益嫻熟，剖宮產(chǎn)率有所上升，其中反復(fù)剖宮產(chǎn)率的增加是剖宮產(chǎn)率增加的一個(gè)重要原因。因此剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠的分娩方式成為產(chǎn)科亟待解決的問(wèn)題，既要減少再次剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的不良影響，降低剖宮產(chǎn)率，又要預(yù)見(jiàn)和避免發(fā)生子宮破裂的嚴(yán)重后果。本研究擬通過(guò)對(duì)365例瘢痕子宮再次足月妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討瘢痕子宮陰道分娩的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年5月在石家莊市第四醫(yī)院住院分娩的瘢痕子宮再次足月妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)(VBAC)365例患者的臨床資料為試驗(yàn)組，選取同期非瘢痕子宮陰道分娩(VBNC)的患者300例作為對(duì)照組。試驗(yàn)組產(chǎn)婦年齡25～41歲、平均年齡32歲;孕次2～5次;產(chǎn)次1～3次;孕周37+3～41周，距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間1年8個(gè)月～12年;患者B超測(cè)定子宮下段瘢痕厚度為0.20～0.48 cm，平均為0.33 cm。對(duì)照組均為初次產(chǎn)婦，年齡23～40歲，平均年齡29歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)組:(1)最多有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，術(shù)后恢復(fù)良好;(2)上次剖宮產(chǎn)指征已不復(fù)存在;(3)無(wú)再次子宮損傷史;(4)此次妊娠胎位正常，無(wú)絕對(duì)頭盆不稱(chēng);(5)患者及家屬充分了解陰道試產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的利弊，并愿意承擔(dān)陰道試產(chǎn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn);(6)此次妊娠無(wú)其他產(chǎn)科并發(fā)癥;(7)估計(jì)胎兒體重小于4 000 g。對(duì)照組:(1)初次分娩產(chǎn)婦;(2)胎位正常，無(wú)絕對(duì)頭盆不稱(chēng);(3)無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) (1)對(duì)試驗(yàn)組的陰道試產(chǎn)成功率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析陰道試產(chǎn)失敗的原因;(2)比較分析試驗(yàn)組與對(duì)照組患者的助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血情況、新生兒窒息率以及臨床費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 試驗(yàn)組365例患者成功陰道分娩301例，成功率82.47%。其中發(fā)生子宮破裂1例，子宮破裂發(fā)生率0.28%。陰道試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)64例，其中持續(xù)性枕后(橫)位28例，胎兒窘迫17例，臨產(chǎn)后患者拒絕繼續(xù)試產(chǎn)而改行剖宮產(chǎn)(社會(huì)因素)8例，繼發(fā)性宮縮乏力導(dǎo)致滯產(chǎn)7例，先兆子宮破裂2例，臍帶脫垂1例，子宮破裂1例。試驗(yàn)組發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂2例，占總數(shù)的3.12%，及時(shí)改行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦及新生兒均無(wú)并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)子宮破裂1例，開(kāi)腹修補(bǔ)子宮裂口，產(chǎn)婦恢復(fù)良好，但新生兒死亡。見(jiàn)表1。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩與同期非瘢痕子宮陰道分娩比較 2組分娩患者的總產(chǎn)稱(chēng)、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率及住院總費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，試驗(yàn)組的陰道助產(chǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 試驗(yàn)組改行剖宮產(chǎn)原因

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩與非瘢痕子宮陰道分娩比較±s

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩與非瘢痕子宮陰道分娩比較±s

組別 總產(chǎn)程(h)陰道助產(chǎn)［例(%)］產(chǎn)后出血量(ml)新生兒窒息(例)新生兒體重(g)住院費(fèi)用(元)試驗(yàn)組(n=301)8.33 ±1.8929(9.63)259 ±42.28 0 3 350 ±278.89 4 912.9 ±478.66對(duì)照組(n=300)8.01 ±2.06 12(4) 255 ±46.25 0 3 320 ±216.284 724.4 ±468.19 t/χ2值0.36 7.50 0.20 0 0.27 0.89 P值0.73 0.006 0.82 0 0.16 0.85

3 討論

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的放寬，麻醉技術(shù)及剖宮產(chǎn)手術(shù)的日益嫻熟，剖宮產(chǎn)率有所上升，加上我國(guó)二胎政策的放寬，使瘢痕子宮再次妊娠患者相應(yīng)增多，因此，瘢痕子宮分娩方式的選擇成為產(chǎn)科醫(yī)生面臨的問(wèn)題，由于受傳統(tǒng)習(xí)慣的影響，加上陰道試產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生子宮破裂的后果較為嚴(yán)重，醫(yī)患雙方都難以接受，一些產(chǎn)科醫(yī)生為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，主觀上傾向于再次剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，但是剖宮產(chǎn)率的大幅上升使母嬰近、遠(yuǎn)期病率上升，醫(yī)療費(fèi)用增多［1］。瘢痕子宮再次手術(shù)的難度、術(shù)中損傷的發(fā)生率及手術(shù)時(shí)間也大為增加，前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入的發(fā)生率增加，切口痛、慢性盆腔痛、子宮活動(dòng)受限發(fā)生率也明顯增高。因此，選擇合適的患者進(jìn)行陰道試產(chǎn)是很有必要的。

美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)于1995年發(fā)布了VBAC的臨床指南，并多次作出修訂。該指南明確指出，選擇合適患者進(jìn)行陰道試產(chǎn)是安全合理的［2］。試產(chǎn)的適應(yīng)證包括［3］:(1)前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，術(shù)后恢復(fù)良好，B超提示子宮下段前壁完好無(wú)損，瘢痕厚度≥0.3 cm，無(wú)薄弱區(qū)。(2)前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征已不存在，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。(3)無(wú)再次子宮損傷史(穿孔，肌瘤切除術(shù))，此次分娩距前次剖宮產(chǎn)2年以上。(4)此次妊娠無(wú)嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無(wú)其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥。(5)孕婦自愿接受陰道試產(chǎn)，并了解陰道試產(chǎn)和剖宮產(chǎn)手術(shù)的利弊。(6)胎兒已死亡或有嚴(yán)重畸形，應(yīng)盡量避免再次剖宮產(chǎn)。(7)醫(yī)院具備隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的條件。

本研究中的所有陰道試產(chǎn)者均嚴(yán)格遵循以上適應(yīng)證，并遵循試產(chǎn)中的要求:(1)有臨床經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士專(zhuān)人護(hù)理產(chǎn)婦，做好記錄，胎心監(jiān)護(hù)儀全產(chǎn)程監(jiān)護(hù)。(2)試產(chǎn)過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕婦一般情況:包括血壓、脈搏、宮縮、尿色，子宮下段是否壓痛，羊水性狀，胎心及產(chǎn)程進(jìn)展。(3)盡量縮短第二產(chǎn)程，應(yīng)適當(dāng)放寬陰道助產(chǎn)指征，以減少子宮下段瘢痕裂傷的機(jī)會(huì)。(4)產(chǎn)程延長(zhǎng)或活躍期2 h產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者，均應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。(5)胎盤(pán)娩出后徒手進(jìn)宮腔探查子宮下段瘢痕處有無(wú)裂傷。(6)一旦發(fā)現(xiàn)有子宮破裂的先兆，則應(yīng)立即行再次剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。并且，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩與同期非瘢痕子宮陰道分娩相比較，其產(chǎn)后出血量、總產(chǎn)稱(chēng)及新生兒窒息率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，陰道助產(chǎn)率高于非瘢痕子宮陰道分娩組，可能與為了縮短第二產(chǎn)程，放寬了助產(chǎn)指征有關(guān)。

瘢痕子宮孕婦產(chǎn)程中發(fā)生子宮破裂是潛在的風(fēng)險(xiǎn)，也是產(chǎn)科醫(yī)生和孕婦最擔(dān)心的并發(fā)癥。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)的研究發(fā)現(xiàn)［4］，在陰道試產(chǎn)中，前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮經(jīng)典切口或T型切口者子宮破裂率為4%～9%，子宮下段縱切口者子宮破裂率為1% ～7%，而子宮下段橫切口者子宮破裂率僅為0.1% ～1.5%。本研究結(jié)果顯示子宮破裂的發(fā)生率為0.28%。

綜上所述，瘢痕子宮再次足月妊娠選擇合適的患者進(jìn)行陰道試產(chǎn)是有必要的，也是可行的。對(duì)于具備陰道試產(chǎn)條件的瘢痕子宮妊娠孕婦，要提供陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，首先做好患者的心理指導(dǎo)，增強(qiáng)患者對(duì)陰道分娩的信心，克服其恐懼心理，其次產(chǎn)科醫(yī)生要摒棄傳統(tǒng)觀念，嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征，產(chǎn)程中密切觀察，適當(dāng)運(yùn)用產(chǎn)鉗、胎吸助娩技術(shù)縮短第二產(chǎn)程，提高瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩率。但也必須慎重、產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫和先兆子宮破裂等異常情況，及時(shí)處理，保障母兒安全，進(jìn)一步提高產(chǎn)科質(zhì)量。

1 胡婭利，王志群.剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)母體健康遠(yuǎn)期影響的研究.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19:429-430.

2 艾君.剖宮產(chǎn)602例手術(shù)指征分析.局解手術(shù)學(xué)雜志，2008，17:331.

3 陳麗云，彭久君.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠252例分娩方式分析.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，19:135-137.

4 Eugene D，F(xiàn)ay M，Marian MD.Maternal risk profiles and the primary cesarean rate in the untie states，1991 ～ 2002.Am J Public Health，2006，96:867.