光學(xué)相干斷層掃描觀察2型糖尿病患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度的變化

劉彥 陳建華 趙慧英 吳香麗 陳冬軍 王偉 任艷霞 司佳玥

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高和人民生活膳食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率日趨增加，由糖尿病所致的并發(fā)癥也呈明顯上升趨勢(shì)，2011年全世界糖尿病患病人數(shù)已達(dá)3.66億;我國(guó)糖尿病患者9 240萬(wàn)，居全球第一位［1］。糖尿病視網(wǎng)膜病變是最常見的糖尿病并發(fā)癥，也是最主要致盲眼病之一。由于周細(xì)胞的變性、基底膜增厚和內(nèi)皮細(xì)胞增生最終破壞了毛細(xì)血管完整性，血—視網(wǎng)膜屏障受到損害，視網(wǎng)膜血管通透性增加從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫和缺血。臨床組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)這些血管的改變同時(shí)也導(dǎo)致了糖尿病患者脈絡(luò)膜血管的變化。包括脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的阻塞，血管結(jié)構(gòu)的改變，脈絡(luò)膜的血管瘤以及脈絡(luò)新生血管的形成［2］。脈絡(luò)膜通過向外層視網(wǎng)膜提供氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從而維持活躍的光感受器細(xì)胞的高代謝，因此脈絡(luò)膜的低灌注就會(huì)導(dǎo)致外層視網(wǎng)膜的功能障礙。目前，臨床上利用吲哚青綠血管造影可以觀察脈絡(luò)膜血管的情況，但是他是一種侵入性的檢查，B超有時(shí)也可以觀察到脈絡(luò)膜的厚度，但是也無(wú)法提供脈絡(luò)膜的橫斷面的精細(xì)結(jié)構(gòu)。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)是一項(xiàng)近些年廣泛應(yīng)用于臨床的新型檢測(cè)手段［3］。近年來，在頻域光相干斷層掃描基礎(chǔ)上發(fā)展了加強(qiáng)厚度成像(EDI)技術(shù)，可直接掃描脈絡(luò)膜層，提供清晰的脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)截面圖。我們采用這項(xiàng)技術(shù)檢測(cè)了糖尿病患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度，以期為糖尿病患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度的變化提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年5月在我科就診的患者，經(jīng)過裂隙燈，散瞳眼底檢查:(1)正常對(duì)照組:32例61只眼，其中男14例，女18例;年齡55～81 歲，平均年齡(67.29±7.40)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):眼底檢查無(wú)異常;最佳矯正視力≥0.8，屈光度數(shù)≤ ±3.0D;除外青光眼，糖尿病，高血壓，腎臟病等全身性疾病;依從性好，所得OCT圖像清晰，檢查信號(hào)強(qiáng)度≥5，所測(cè)值重復(fù)性好。(2)糖尿病組:均為臨床診斷的2型糖尿病患者，共76例143只眼，其中男32例，女44例;年齡53～80歲，平均年齡(66.89±8.05)歲。否認(rèn)高血壓、血液病及其他疾病史;不伴有青光眼，除外糖尿病以外可能引起黃斑的病變，不伴有其他眼底病。屈光度數(shù)≤±3.0D，能中心固視，檢查信號(hào)強(qiáng)度≥5，依從性好，所得OCT圖像清晰。按1984年第三屆全國(guó)眼科會(huì)議眼底病學(xué)組制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變分型分期標(biāo)準(zhǔn)將糖尿病病組分為3組:(1)無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變(NDR)組:25例(50只眼)，平均(65.60±8.78)歲。(2)非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)組:28例(48 只眼)，平均(67.35±7.23)歲。(3)增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)組:23例(45只眼)，平均(66.27±8.23)歲。再按照OCT的視網(wǎng)膜黃斑區(qū)掃描結(jié)果，將糖尿病視網(wǎng)膜病變組分成2組:(1)糖尿病黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)組:23例(41只眼)，平均(66.87 ±7.45)歲。(2)無(wú)糖尿病黃斑水腫組:28例(52 只眼)，平均(67.12±8.13)歲。

1.2 檢查方法 使用德國(guó)海德堡光學(xué)相干斷層掃描儀(SPECTRALIS-OCT)EDI技術(shù)，以長(zhǎng)度為8.8 mm的掃描線段對(duì)后極部黃斑中心凹水平方位進(jìn)行掃描，以視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)外界和鞏膜層內(nèi)界之間的垂直距離為CT。測(cè)量中心凹下CT值，同時(shí)測(cè)量離中心凹處1 mm、3 mm處鼻側(cè)(N)、顳側(cè)(T)的CT值，分別標(biāo)記為N1 mm、N3 mm、T1 mm and T3 mm。全部檢查均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)人員完成，檢查前被檢查者充分散瞳，所有檢查均掃描3次，信號(hào)強(qiáng)度＞5，取平均值。并且對(duì)每個(gè)樣本測(cè)量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布和方差齊性，計(jì)量資料以表示，采用單因素方差分析及LSD法進(jìn)行組間兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 距黃斑中心凹不同距離與黃斑中心凹處脈絡(luò)膜厚度比較 在正常對(duì)照組以及糖尿病各組中，黃斑中心凹下的平均CT值均最大，且隨著離黃斑距離增大，CT值降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在距黃斑1 mm處，平均CT值T1 mm＞N1mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在距黃斑3 mm處，平均CT值T3 mm＞N3 mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 距黃斑中心凹不同距離正常對(duì)照組與糖尿病各組間的CT值比較 隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變的加重，距黃斑中心凹不同距離的CT值逐漸降低，NPDR組、PDR組與正常對(duì)照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但NDR組與正常對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 距黃斑中心凹不同距離正常對(duì)照組與糖尿病各組間的CT值μm，±s

表1 距黃斑中心凹不同距離正常對(duì)照組與糖尿病各組間的CT值μm，±s

注:與中心凹比較，*P ＜0.05

位置 正常對(duì)照組 NDR組 NPDR組 PDR組中心凹 298.63 ±25.10 279.52 ±31.20 246.21 ±21.57 202.32 ±30.14 N1 mm 246.65 ±21.23* 232.66 ±27.81* 201.27 ±24.18* 150.36 ±28.54*N3 mm 192.58 ±24.32* 180.47 ±32.35* 152.61 ±20.88* 110.85 ±19.86*T1 mm 262.37 ±26.59* 257.13 ±29.52* 223.53 ±26.79* 179.25 ±22.63*T3 mm 206.41 ±31.23* 201.16 ±21.12* 178.52 ±24.13* 132.62 ±23.51*

2.3 距黃斑中心凹不同距離糖尿病視網(wǎng)膜病變DME組與非DME組CT值比較 距黃斑中心凹不同距離糖尿病視網(wǎng)膜病變DME組平均CT值均小于非DME組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 距黃斑中心凹不同距離糖尿病視網(wǎng)膜病變DME組與非DME組的CT值μm，±s

表2 距黃斑中心凹不同距離糖尿病視網(wǎng)膜病變DME組與非DME組的CT值μm，±s

位置 非DME組 DME組中心凹237.23 ±25.18 223.52 ±25.61 N1 mm 201.62 ±22.36 182.27 ±23.21 N3 mm 160.57 ±22.15 140.11 ±30.68 T1 mm 223.32 ±29.18 203.19 ±19.96 T3 mm 198.01 ±26.15 173.21 ±25.62

3 討論

脈絡(luò)膜在視網(wǎng)膜和鞏膜之間，含有豐富的血管和色素細(xì)胞，由纖維組織，細(xì)小血管和毛細(xì)血管組成，主要功能是營(yíng)養(yǎng)外層視網(wǎng)膜和玻璃體，脈絡(luò)膜作為全身血管最密集的部位，脈絡(luò)膜厚度的改變往往與血管密度的改變密切相關(guān)。正常的脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)和功能對(duì)于維持視網(wǎng)膜的功能至關(guān)重要，脈絡(luò)膜血流量的改變會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞功能異?；蛩劳?。目前關(guān)于糖尿病視網(wǎng)膜病變脈絡(luò)膜厚度變化的研究很少。

我們測(cè)得的正常對(duì)照組的黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度為(298.63 ±25.10)μm，在禹海等［4］的研究中，觀察了109人(109只眼)，黃斑中心凹下脈絡(luò)膜的平均厚度為(298.13± 44.56)μm。國(guó)外的研究報(bào)道中，Manjunath等［5］測(cè)得的正常人平均 CT值為(272±81)μm。在本試驗(yàn)中正常對(duì)照組及糖尿病各組中，黃斑中心凹下的平均CT值均最大，且隨著離黃斑距離增大，CT值降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在距黃斑1 mm處，平均CT值T1 mm＞N1 mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在距黃斑3 mm處，平均CT值T3 mm＞N3 mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此我們得出脈絡(luò)膜的厚度在視網(wǎng)膜中心凹處最厚，隨著離中心凹距離的增大，脈絡(luò)膜的厚度也隨之降低，且黃斑區(qū)顳側(cè)脈絡(luò)膜厚度大于鼻側(cè)脈絡(luò)膜厚度。Margolis等［6］測(cè)量了黃斑中心凹 N，T 兩側(cè) 0.5、1.0、1.5、2.0、2.5、3.0 mm 處 CT 值，發(fā)現(xiàn)中心凹下 CT最厚，在N，T兩側(cè)，隨距離增大而減小。Ikuno等［7］檢測(cè)了距中心凹3 mm處S、I、N、T 4個(gè)方位的CT值，發(fā)現(xiàn)S方位CT值最厚，N方位CT值最薄。研究者推測(cè)，作為眼部的供血組織，脈絡(luò)膜的厚度與組織代謝密切相關(guān)，黃斑作為眼底代謝最活躍的的區(qū)域，黃斑中心凹為視錐細(xì)胞最密集區(qū)，相對(duì)于視網(wǎng)膜其他區(qū)域，代謝最為旺盛，因此黃斑中心凹下的脈絡(luò)膜最厚，血管造影也顯示黃斑區(qū)脈絡(luò)膜動(dòng)脈、毛細(xì)血管分布密集、且充盈快。表明黃斑區(qū)的脈絡(luò)膜血液循環(huán)更加豐富［8］。

在我們的研究中得出隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變的加重，距黃斑中心凹不同距離的CT值逐漸降低，NPDR組、PDR組與正常對(duì)照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但NDR組與正常對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。因此，隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變程度的加重，脈絡(luò)膜的厚度也隨之降低，但沒有出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變之前脈絡(luò)膜的厚度沒有受到影響。在Vujosevic等［9］的研究中，測(cè)量了102例糖尿病患者以及48例正常對(duì)照組黃斑中心凹以及距黃斑中心凹1 mm、2 mm以及3 mm處鼻側(cè)、顳側(cè)、上方，下方、鼻上、鼻下、顳上、以及顳下處脈絡(luò)膜的厚度，并且同時(shí)測(cè)量了視乳頭周圍3.46 mm處鼻側(cè)、顳側(cè)、上方，下方、鼻上、鼻下、顳上、以及顳下處脈絡(luò)膜的厚度，結(jié)果表明隨著糖尿病視網(wǎng)膜病變的加重，黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度以及視乳頭周圍的脈絡(luò)膜厚度都隨之降低，推測(cè)脈絡(luò)膜血管血流量及灌注壓下降導(dǎo)致脈絡(luò)膜變薄，可能與視網(wǎng)膜的缺血、缺氧有一定的關(guān)系。

在本試驗(yàn)中距黃斑中心凹不同距離糖尿病視網(wǎng)膜病變DME組平均CT值均小于非DME組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Vujosevic等［9］研究得出糖尿病的黃斑水腫與脈絡(luò)膜的厚度沒有關(guān)系，推測(cè)黃斑水腫可能是由于視網(wǎng)膜的循環(huán)改變導(dǎo)致視網(wǎng)膜厚度增加，和脈絡(luò)膜的厚度沒有關(guān)系。但是在Regatieri等［10］研究中發(fā)現(xiàn)，在糖尿病視網(wǎng)膜病變中，黃斑水腫的患者脈絡(luò)膜厚度小于無(wú)黃斑水腫的患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此推測(cè)黃斑的水腫和脈絡(luò)膜的血流的減少有關(guān)。糖尿病黃斑水腫與脈絡(luò)膜的厚度的關(guān)系仍需大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，應(yīng)用OCT的EDI技術(shù)能定量觀察糖尿病患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度的變化，隨著糖尿病病變的加重，黃斑區(qū)脈絡(luò)膜的厚度也隨之降低。可能提示脈絡(luò)膜的厚度與糖尿病的發(fā)展有一定的關(guān)系。

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