應(yīng)用Ilizarov骨搬移技術(shù)治療脛骨慢性創(chuàng)傷性骨髓炎的臨床分析

楊錦

Ilizarov技術(shù)是1956年由前蘇聯(lián)科學(xué)院院士Ilizarov發(fā)明的，其核心理論生物力學(xué)“張力—應(yīng)力法則”已證實(shí)骨組織在生長(zhǎng)過(guò)程中，在一定外部張力的緩慢牽拉下，可刺激骨組織，使骨組織再生并且生長(zhǎng)活躍，在持續(xù)的逐漸而緩慢的牽伸中，斷骨段或截骨端的間隙會(huì)因牽拉不斷增寬，增寬的過(guò)程再生的新骨會(huì)不斷地修復(fù)間隙［1－3］，從而達(dá)到促使骨段的不斷生長(zhǎng)延長(zhǎng)，再生的骨組織在外形和功能上將與原骨相同，延長(zhǎng)骨段周圍的筋膜、血管、神經(jīng)、肌肉等也會(huì)同時(shí)生長(zhǎng)。本次選用Ilizarov外固定架+病灶清除+脛骨截骨骨段再生術(shù)，或Ilizarov外固定架加壓固定+病灶清除+脛骨截骨延長(zhǎng)術(shù)。對(duì)已行病灶清除的脛骨進(jìn)行截骨后Ilizarov外固定架治療脛骨慢性創(chuàng)傷性骨髓炎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年6月應(yīng)用Ilizarov骨搬移技術(shù)治療的11例脛骨慢性創(chuàng)傷性骨髓炎的患者，男5例，女6例;年齡19～40歲，平均年齡22歲。大多數(shù)患者的踝關(guān)節(jié)功能并發(fā)不同程度的活動(dòng)受限。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)行炎癥清除后出現(xiàn)的骨缺損＞4 cm，不能通過(guò)植骨進(jìn)行直接修復(fù)的患者;(2)大面積軟組織的缺損或合并感染的患者;(3)多次傳統(tǒng)手術(shù)治療無(wú)效者;(4)沒有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，手術(shù)可以耐受者。

1.3 手術(shù)過(guò)程 Ilizarov外固定架加壓固定+病灶清除+脛骨骨髓炎截骨延長(zhǎng)術(shù)［3］:常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備工作麻醉、消毒等后，暴露脛骨炎癥侵犯部位，徹底清除病變所致壞死軟組織及其骨組織，清創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)是局部無(wú)死骨及炎癥侵蝕，無(wú)分泌物，皮質(zhì)干表面有明顯的點(diǎn)狀出血，骨干色澤淡紅，髓腔通暢無(wú)肉芽組織，出血活躍。手術(shù)區(qū)用雙氧水，0.9%氯化鈉溶液，活力碘反復(fù)沖洗，保持干凈和視野清晰。維持脛骨的良好力線后在環(huán)形外固定上直徑2.5 mm克氏針，術(shù)中通過(guò)透視恢復(fù)脛骨力線，鋼針牽張固定。如創(chuàng)面能閉合，安放閉式?jīng)_洗7～14 d。如皮膚軟組織缺損嚴(yán)重，不能一期關(guān)閉，并放置VSD 7～21 d，并放置抗生素骨水泥鏈珠填充。待感染控制后，再行脛骨近端或遠(yuǎn)端截骨搬移術(shù)，術(shù)后根據(jù)張力——應(yīng)力法則，每天調(diào)整支架，定期復(fù)查X線片，觀察礦化情況來(lái)調(diào)整搬移速度，并負(fù)重行走。待礦化良好，分期拆除支架。1例療慢性脛骨骨髓炎合并嚴(yán)重皮膚軟組織缺損、骨缺損的患者，先放置組合式支架，分2期進(jìn)行分次短縮肢體13 cm，讓骨端接觸，軟組織覆蓋。再放置Ilizarov支架，進(jìn)行脛骨近端的截骨牽張，原斷端加壓。1例療慢性脛骨骨髓炎合并嚴(yán)重皮膚軟組織缺損，斷端開放換藥，同時(shí)行皮膚的牽張。

本手術(shù)延長(zhǎng)外固定支架為Ilizarov環(huán)形外架基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)改良設(shè)計(jì)的有彈性的小腿彈性同步延長(zhǎng)性外固定支架。該外固定支架組成部分是脛骨部分和跟骨部分［4］。脛骨部分是三個(gè)全環(huán)和3個(gè)3/4環(huán)，跟骨部分是一個(gè)半環(huán)，每?jī)蓚€(gè)環(huán)之間都是通過(guò)4個(gè)連接桿相連的，脛骨部分的環(huán)和跟骨部分的環(huán)由三根滑桿、壓縮螺母、彈簧和彈性牽伸的鉸鏈相連。彈簧制作材料是不銹鋼，直徑為1.5～2 mm?；瑮U的末尾端有螺紋。向上緩慢旋轉(zhuǎn)螺母可對(duì)彈簧加壓，向下緩慢旋轉(zhuǎn)螺母可以放松彈簧。

1.4 術(shù)后處理［5］術(shù)后要嚴(yán)密觀察手術(shù)患肢血運(yùn)、感知覺及機(jī)械運(yùn)動(dòng)情況。術(shù)后常規(guī)要應(yīng)用抗生素5～10 d左右預(yù)防手術(shù)區(qū)感染。截骨后前7 d以0.5～1 mm/d的速度進(jìn)行脛骨延長(zhǎng)，3次/d，間隔8 h，如果患肢缺損處有萬(wàn)古霉素骨水泥鏈珠，骨水泥鏈珠應(yīng)該每日逐個(gè)拔出。手術(shù)刀口定期換藥，針眼要定期消毒，保持干燥。術(shù)后所有指標(biāo)穩(wěn)定者，兩日開始指導(dǎo)患者動(dòng)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)(主動(dòng)或被動(dòng))以及進(jìn)行鍛煉雙下肢肌肉的功能，術(shù)后2周左右指導(dǎo)患者下地開始較輕的部分負(fù)重。讓患者每2周復(fù)查一次X線片，以觀察延長(zhǎng)區(qū)骨痂的生長(zhǎng)狀況以及脛骨有無(wú)軸向偏移［6］，如出現(xiàn)偏移要及時(shí)矯正。當(dāng)脛骨延長(zhǎng)到骨髓炎骨缺損會(huì)師后，病人需繼續(xù)帶外固定架負(fù)重行走一段時(shí)間。如不愈合，原斷端行自體髂骨植骨術(shù)。每月再?gòu)?fù)查1次X線片，仍繼續(xù)攜帶外固定架，達(dá)到肢體可完全負(fù)重行走，外固定架也同時(shí)起到足夠的保護(hù)作用，根據(jù)愈合指數(shù)，待骨礦化良好的情況下可分期拆除外固定架，骨化不到位者繼續(xù)攜帶直到骨化良好。

1.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、5個(gè)月，1年或更長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行攝X線片隨訪，隨訪的重點(diǎn)是X線愈合情況及炎癥的控制情況，包括患者患肢感知覺、機(jī)械運(yùn)動(dòng)和功能等情況［7］。囑患者術(shù)后及隨訪間期注意個(gè)人衛(wèi)生，保持術(shù)區(qū)和針道的清潔，還必須按規(guī)定的時(shí)間間隔來(lái)醫(yī)院復(fù)查患肢X線片，并且在隨訪時(shí)提供以前與手術(shù)前后相關(guān)的資料，方便進(jìn)醫(yī)生行縱向?qū)Ρ?。術(shù)后患者出院后應(yīng)尊醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)功能鍛煉，患側(cè)肢體要注意保暖，如有異常情況及時(shí)上醫(yī)院就診，防治一些術(shù)后合并癥和并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前與會(huì)師骨端愈合后骨性功能評(píng)分比較 治療結(jié)束后對(duì)11例患者的骨性愈合情況及骨功能恢復(fù)情況的進(jìn)行評(píng)價(jià)，骨性結(jié)果評(píng)價(jià):優(yōu)6例，良5例，評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 患者治療前與會(huì)師骨端愈合后骨性功能評(píng)分比較n=11，±s

表1 患者治療前與會(huì)師骨端愈合后骨性功能評(píng)分比較n=11，±s

時(shí)間 得分 P值治療前58.26 ±15.12治療后89.91 ±12.11 ＜0.05

2.2 隨訪及愈后 11例患者平均隨訪16.4(8～24)個(gè)月，11例中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)脛骨軸向偏移，及時(shí)矯正得到恢復(fù)。3例患者術(shù)中有皮膚被鋼針牽拉有痛感，在這種情況下暫停骨延長(zhǎng)3～5 d，疼痛消失后再繼續(xù)骨延長(zhǎng)。沒有出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷的病例。11例患者創(chuàng)傷性骨髓炎最終均治愈，所有的患者治愈效果良好。

3 討論

脛骨的解剖結(jié)構(gòu)具有特殊性，骨折后大多數(shù)情況下會(huì)發(fā)展成為慢性骨髓炎，常發(fā)生在脛骨的中下段，常見于開放性骨折和嚴(yán)重多發(fā)性骨損傷及骨損傷后早期處理不當(dāng)。常常伴有局部軟組織缺損或瘢痕、骨端形成死骨及骨缺損、關(guān)節(jié)功能性障礙及肢體短縮。傳統(tǒng)的治療方法是進(jìn)行反復(fù)多次的手術(shù)將病灶清除，還進(jìn)行植皮或者皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，再經(jīng)過(guò)幾個(gè)月后植骨促進(jìn)骨端的愈合。其治療周期比較長(zhǎng)，治療過(guò)程比較復(fù)雜，后期往往出現(xiàn)肢體不等長(zhǎng)、再次感染以及骨不連發(fā)生率高，會(huì)給患者帶來(lái)非常大的痛苦。

Ilizarov在治療脛骨慢性骨髓炎時(shí)，由于其獨(dú)特的牽拉成骨技術(shù)和局部皮瓣轉(zhuǎn)或者取皮植皮術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用［8］，可保證缺損骨段的有效再生以及填補(bǔ)缺損的軟組織，所以術(shù)中可以比較大膽的清創(chuàng)，切除炎癥和壞死的軟組織，還有死骨，不但降低了手術(shù)操作的難度還保證了病灶的徹底清除，相對(duì)于傳統(tǒng)骨損傷治療的方法，有效減少感染和炎癥的復(fù)發(fā)率。

Ilizarov技術(shù)治療慢性骨髓炎過(guò)程中，病變清除和骨缺損延長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)有:能做到病杜的徹底清除，達(dá)到根治骨髓炎;手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便;對(duì)機(jī)體本身的創(chuàng)傷小。此外，Ilizarov技術(shù)還可以同時(shí)治療慢性骨髓炎接受其他治療手術(shù)后感染使炎癥復(fù)發(fā)的患者。被證實(shí)的帶血管的游離的腓骨移植雖然也用來(lái)處理大段骨缺損的治療，治療有效果，但其技術(shù)方面要求極高，創(chuàng)傷較大者，血管化失敗容易造成腓骨的壞死，導(dǎo)致植骨失敗;而Ilizarov骨搬移技術(shù)能有效的避免上述缺點(diǎn)。nizarov技術(shù)的也有一些并發(fā)癥，其為:針道感染，關(guān)節(jié)僵硬與肌肉攣縮，軸向有時(shí)出現(xiàn)偏移，損傷神經(jīng)血管，骨折延遲愈合和再骨折等。

總之，本次試驗(yàn)取得了很好的手術(shù)效果患者，手術(shù)患者慢性創(chuàng)傷性骨髓炎最終均治愈，所有的患者治愈效果良好。Ilizarov技術(shù)治療慢性創(chuàng)傷性骨髓炎是有效的，相對(duì)比較簡(jiǎn)單的操作過(guò)程和良好的預(yù)后說(shuō)明這個(gè)方法具有其優(yōu)越性，值得在臨床尤其在基層醫(yī)院充分運(yùn)用并進(jìn)行廣泛推廣。

1 方廣文，呂廷灼.Ilizarov技術(shù)在治療骨折并發(fā)癥中的應(yīng)用進(jìn)展.中國(guó)矯形外科雜志，2010，18:825-827.

2 舒衡生.Ilizarov技術(shù)在下肢創(chuàng)傷的基礎(chǔ)和臨床研究.天津醫(yī)科大學(xué)博士論文，2009.6-28.

3 李剛，秦泗河.牽拉成骨技術(shù)的基礎(chǔ)研究進(jìn)展與帶給骨科的啟示.中華外科雜志，2005，43:540-543.

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5 張華，李貴山，于新民.Ilizarov治療脛骨慢性骨髓炎27 cm超長(zhǎng)骨搬移1例報(bào)告.中國(guó)矯形外科雜志，2012，20:671-672.

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8 于曉東，孫繼程，劉宏志.應(yīng)用改良 Ilizarov架骨搬移同時(shí)行足部骨牽引治療脛骨缺損伴足下垂的臨床體會(huì).求醫(yī)問(wèn)藥，2012，10:34.