胸腔鏡與開胸手術治療重癥肌無力合并胸腺瘤療效對比分析

李富 李標

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種隨意肌突觸后膜乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，主要原因是血液中乙酰膽堿受體抗體對受體的占領和封閉，使得乙酰膽堿不能與受體有效結合，從而促使肌肉容易出現(xiàn)疲勞癥狀［1］，即肌無力危象(myasthenic crisis，MC)。目前，MG患者多數(shù)伴有胸腺瘤，而胸腺瘤是常見的前縱隔腫瘤，占縱隔腫瘤的20.2%［2］。胸腺切除術是治療MG合并胸腺瘤的重要有效方法，傳統(tǒng)方法多數(shù)采用開胸手術治療，創(chuàng)傷性較大，恢復較慢，術后并發(fā)癥較高，且留有手術瘢痕，使得患者難于接受。隨著微創(chuàng)外科手術的發(fā)展，胸腔鏡在胸外科手術得到推廣應用，具有傳統(tǒng)手術不具備的優(yōu)點。為此，本研究采用胸腔鏡手術治療MG合并胸腺瘤患者65例，同時以開胸手術治療60例為對照，比較2組患者的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年12月我院胸外科行胸腺擴大切除術的125例重癥肌無力合并胸腺瘤患者，MG診斷結合臨床典型癥狀，并且經(jīng)肌電圖和新斯的明試驗或者氯化騰喜龍試驗確診，所有胸腺瘤均行胸部影像學檢查發(fā)現(xiàn)并且經(jīng)病理檢查確診。125例患者中，男68例，女57例;年齡15～68歲，平均年齡(39±12)歲;MG按Osserman分型，Ⅰ型54例，Ⅱ型30例，Ⅱb型28例，Ⅲ型13例。按照入院順序將125例患者隨機分為對照組(60例)和觀察組(65例)，2組患者性別比、年齡、病程、Osserman分型、術前新斯的明用量等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 對照組:全身麻醉，單腔氣管插管，取平臥位;胸部正中切口，劈開胸骨入路，暴露前縱隔，術中完全切除胸腺組織，徹底清除頸根部至膈上及兩側縱隔胸膜內(nèi)所見脂肪組織，術中注意膈神經(jīng)及縱隔胸膜的保護;止血，留置縱隔引流管。觀察組:雙腔氣管插管全身麻醉，取側臥位，在腋中線第6、7肋間穿孔置入胸腔鏡進行探查，充分顯露前縱隔，注意保護膈神經(jīng);超聲刀游離胸骨后間隙，顯露胸腺，自下而上游離胸腺，將匯入無名靜脈處的胸腺靜脈進行結扎或用鈦夾鉗閉后用超聲刀切斷，采用相同辦法處理胸腺動脈;解剖出胸腺上極，予以完整切除，并且清除縱隔脂肪組織以免異位胸腺組織殘留。縱隔徹底止血，放置胸腔閉式引流。

1.3 觀察指標 患者術后均進行6個月隨訪，記錄2組患者手術時間(min)、術中出血量(ml)、術后引流量(ml)、住院時間(d)、療效指標(緩解率)、術后并發(fā)癥(肺部感染、肌無力危象、上肢運動障礙等)、術后死亡情況等指標。療效評價標準采用De Perrot的MG標準［3］:完全緩解，MG癥狀和不良體征基本消失，并且無復發(fā);部分緩解，患者肌力正常，但有輕微的不良癥狀;無效，MG癥狀及不良體征無明顯緩解，甚至病情加重。緩解率(%)=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術觀察指標比較分析 觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間均明顯小于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 2組手術觀察指標比較分析結果±s

表1 2組手術觀察指標比較分析結果±s

組別 手術時間(min) 術中出血量(ml) 術后引流量(ml)住院時間(d)對照組(n=60)131±26 114±19 254±45 9.3±2.5觀察組(n=65) 102±21 83±16 149±33 6.1±1.6 t值6.861 10.032 14.891 8.596 P值0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 療效指標比較分析 觀察組治療緩解率為89.2%，明顯高于對照組的 75.0%(P＜0.05)。見表2。

表2 2組治療療效比較分析 例(%)

2.3 術后并發(fā)癥及預后比較分析 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.6%(3/65，其中肺部感染2例，肌無力危象1例)，明顯低于對照組的21.2%(13/60，其中肺部感染7例，肌無力危象4例，上肢運動障礙2例)(χ2=6.289，P=0.012)。2組患者均未出現(xiàn)死亡病例。

3 討論

胸腺切除術已成為MG合并胸腺瘤的重要手術選擇，其治療效果得到證實［4］。目前，胸腺擴大切除術治療有效率高達70% ～90%，本研究對照組的緩解率為75.0%，觀察組的緩解率為89.2%，與陳雯輝等［5］報道的結果相似，這提示胸腺擴大切除術治療MG合并胸腺瘤具有較好的效果。傳統(tǒng)開胸手術多采用胸骨劈開行胸腺擴大切除，傳統(tǒng)手術具有操作方便、顯露好、便于清掃胸腺組織以及縱隔脂肪等特點，但缺點是創(chuàng)傷大、出血多、術后并發(fā)癥多及落下瘢痕。隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，胸外科開始嘗試應用胸腔鏡配合胸腺切除手術治療胸腺疾病，取得了較好的治療效果。采用胸腔鏡手術擴大切除胸腺治療MG合并胸腺瘤，可避免開胸手術的較大創(chuàng)傷、縮短手術時間、減少術中出血量、術后恢復快、減少術后并發(fā)癥等優(yōu)點［6，7］。

本研究65例MG合并胸腺瘤患者采用胸腔鏡胸腺擴大切除術，以60例該疾病患者采用開胸擴大切除術為對照，胸腔鏡手術組的手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間均明顯小于或短于開胸手術組。這是由胸腔鏡手術組的切口較小、手術時間較短、術中出血量較少、術后恢復較快等決定的［8］。采用胸腔鏡進行胸腺和胸腺瘤切除手術，只需在側胸壁做3個1.5～3.0 cm大小的切口，不需要切斷肌肉和骨性胸廓，即可取得與開放式手術相同的結果。本研究還顯示胸腔鏡手術組的術后緩解率明顯高于對照組，而術后并發(fā)癥發(fā)生率則明顯低于對照組，這是由于胸腔鏡手術創(chuàng)傷小，對肌體的影響小，對免疫力影響不大，感染概率小。在并發(fā)癥方面，特別是肺部感染，主要是由于開胸外科手術創(chuàng)口較大，在術中、術后容易感染，影響機體免疫力，術后恢復較慢。

1 王旭廣，楊鯤鵬，壽化山，等.重癥肌無力胸腺切除術后發(fā)生肌無力危象的危險因素.中華胸心血管外科雜志，2006，22:268-269.

2 楊倍，陳曉峰，王律，等.32例重癥肌無力伴胸腺瘤患者手術治療療效評價.中國癌癥雜志，2009，19:221-223.

3 張敬敬，張臨友，許博，等.胸腺擴大切除治療重癥肌無力圍術期血清IL-17/IL-18/IL-27水平分析.國際免疫學雜志，2011，34:317-320.4 袁寧璐，趙青，樊一萌，等.重癥肌無力患者胸腺螺旋CT表現(xiàn).河北醫(yī)藥，2012，34:1822-1823.

5 陳雯輝，趙業(yè)志，崔禹錫，等.胸腔鏡胸腺擴大切除術治療重癥肌無力45例臨床觀察.湖南中醫(yī)藥大學學報，2012，32:35-36.

6 譚群友，王如文，蔣耀光，等.經(jīng)右胸前側入路電視胸腔鏡下胸腺切除治療重癥肌無力.中華外科雜志，2008，46:408-410.

7 何靖康，宋心雨，黃海濤，等.經(jīng)左胸電視胸腔鏡下全胸腺切除40例臨床分析.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19:208-209.

8 陸雙政，韋愷，黃元魯，等.微創(chuàng)與開胸手術治療重癥肌無力合并胸腺瘤的療效分析.廣西醫(yī)學，2012，34:1019-1021.