腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)治療早期宮頸癌的療效對(duì)比分析

權(quán)麗麗 曲麗霞 張志萍

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，嚴(yán)重危害女性生命健康，手術(shù)治療仍是目前治療早期宮頸癌的首選方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開腹宮頸癌根治術(shù)，隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展、患者經(jīng)濟(jì)及文化水平的提高，其對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的提高也越來(lái)越高，微創(chuàng)技術(shù)亦應(yīng)運(yùn)而生，其中腹腔鏡又是其重要組成部分，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［1，2］。但因腹腔鏡下手術(shù)治療婦科惡性腫瘤要求手術(shù)醫(yī)師不但要有豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)要有嫻熟的腹腔鏡操作技巧，學(xué)習(xí)掌握周期較長(zhǎng)，因此在全國(guó)只有部分醫(yī)院開展。我院自2011年6月已開始開展腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌患者38例，以同期開腹行宮頸癌根治術(shù)的41例患者為對(duì)照，經(jīng)對(duì)比分析，取得較為滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2012年6月在三門峽市中心醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的宮頸癌患者79例，年齡31～68歲，平均年齡(45.8±4.5)歲;臨床分期均按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO2000宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)，選擇Ⅰa2～Ⅱa2期，患者術(shù)前均經(jīng)陰道鏡下宮頸活檢確診，無(wú)手術(shù)禁忌證，術(shù)后均經(jīng)活組織病理檢查證實(shí)為宮頸上皮性惡性腫瘤。按照入院順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為腹腔鏡組(38例)和開腹組(41例)。2組患者年齡、疾病類型、身高、體重、子宮大小、孕產(chǎn)次等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:術(shù)前1～3 d陰道沖洗，清潔臍部，術(shù)前禁食并清潔灌腸。腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)，采用臀高頭低截石位，具體操作步驟如下:①腹腔鏡置入:患者取膀胱截石位，麻醉成功后取臀高頭低位，在臍部切一長(zhǎng)約1 cm切口，置套管針(trocar)連接氣腹裝置注入二氧化碳?xì)怏w，使腹腔內(nèi)壓力達(dá)13 mm Hg左右(12～15 mm Hg)，建立人工氣腹，進(jìn)腹腔鏡，取右下腹做一長(zhǎng)約0.5 cm 切口，左下腹做長(zhǎng)約1.0、0.5 cm 兩個(gè)切口，分別置入trocar，放置舉宮杯。②若不需保留卵巢功能者，在卵巢動(dòng)靜脈起始距卵巢門6 cm處高位結(jié)扎骨盆漏斗韌帶，若年輕患者需保留卵巢者，將卵巢游離，移位至骨盆外髂窩處。③游離輸尿管。④盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù):打開腰大肌表面腹膜，充分暴露髂血管、輸尿管走形，卵巢動(dòng)靜脈，依次整塊切除髂總、髂外、腹股溝深、髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)及脂肪組織。⑤廣泛子宮全切。⑥標(biāo)本處理:術(shù)后剖視子宮，測(cè)量病灶大小，間質(zhì)浸潤(rùn)、宮頸管及陰道受累情況，測(cè)量宮旁組織及陰道切除長(zhǎng)度并記錄。10%甲醛固定標(biāo)本并送常規(guī)病理檢查。開腹宮頸癌根治術(shù):采用平臥位，開腹手術(shù)的切口取下腹正中繞臍偏上4 cm為切口，切口長(zhǎng)約20～25 cm，具體手術(shù)步驟略。

1.2.2 術(shù)后輔助治療:根據(jù)2009最新版NCCN宮頸臨床實(shí)踐指南，對(duì)ⅠA2、ⅠB1或ⅡA期且腫瘤體積小(4 cm或＜4 cm)的患者，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)為陰性，無(wú)其它高危因素，可密切觀察。若發(fā)現(xiàn)有高危因素［宮頸腫瘤直徑＞4 cm、間質(zhì)浸潤(rùn)超過(guò)1/3和(或)脈管浸潤(rùn)］者行盆腔放療(1類證據(jù))加(或不加)順鉑為基礎(chǔ)的同步化療(化療為2B類證據(jù))。對(duì)于盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性或?qū)m旁組織陽(yáng)性的患者，亦需進(jìn)行后續(xù)放化療治療。

1.2.3 隨訪:所有患者均進(jìn)行隨訪，我科在宮頸癌患者出院時(shí)均提供隨訪說(shuō)明，告知其術(shù)后復(fù)查的時(shí)間及內(nèi)容，并定制患者院外隨訪表定制成冊(cè)。出院后定期檢查，第一次隨訪時(shí)間為出院后1個(gè)月，以后每3個(gè)月復(fù)查1次，1年后每年復(fù)查2次。隨訪內(nèi)容包括婦檢、陰道殘端細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測(cè)、CA125以及盆腔彩超，必要時(shí)行CT及MRI檢測(cè)等。隨訪途徑主要為電話隨訪，亦有患者來(lái)院復(fù)診時(shí)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。本研究隨訪時(shí)間最長(zhǎng)1年4個(gè)月，最短隨訪4個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)數(shù)、宮旁韌帶及陰道切除長(zhǎng)度，術(shù)后排氣時(shí)間、尿管留置時(shí)間(殘余尿量少于100 ml時(shí)拔除尿管)、住院時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(包括術(shù)中輸尿管、膀胱、腸管、鼻孔神經(jīng)損傷，術(shù)后尿潴留、泌尿系感染、下肢靜脈血栓、腹壁切口感染、脂肪液化、腸梗阻等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較 腔鏡組術(shù)中出血量明顯小于開腹組(P＜0.01);腔鏡組輸血比例明顯低于開腹組(P＜0.01)。見表1。

表1 2組術(shù)中情況比較

2.2 切除范圍比較分析 腔鏡組各切除范圍指標(biāo)與開腹組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組切除范圍比較±s

表2 2組切除范圍比較±s

指標(biāo) 腔鏡組(n=38) 開腹組(n=41) t值 P值右側(cè)宮旁組織切除長(zhǎng)度(cm)3.39 ± 0.46 3.32 ±0.59 0.585 0.560左側(cè)宮旁組織切除長(zhǎng)度(cm) 3.40 ±0.15 3.39 ±0.14 0.306 0.760陰道切除長(zhǎng)度(cm) 3.78 ±0.32 3.76 ±0.30 0.287 0.775淋巴結(jié)切除數(shù)目(個(gè))14.58 ± 2.58 14.17 ±2.42 0.729 0.468

2.3 術(shù)后情況比較分析 腹腔鏡組肛門排氣時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于開腹組(P＜0.01);腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后情況比較

3 討論

腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)仍是婦科惡性腫瘤的首選方法，近年來(lái)隨著許多新技術(shù)不斷發(fā)展，婦科惡性腫瘤的手術(shù)方式也產(chǎn)生了很大變化，以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越多［3，4］。腹腔鏡通過(guò)手術(shù)視野切換能很好地展現(xiàn)內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，且光學(xué)視管的可移性和可變性所帶來(lái)的靈活視角能夠清楚顯示一些開腹很難看到的隱蔽區(qū)域，加之其本身就是照明充足的光源，可為手術(shù)野提供適宜亮度，所以在處理各韌帶間隙時(shí)操作的準(zhǔn)確性明顯提高，這是開腹手術(shù)所不具備的優(yōu)勢(shì)［5］。腹腔鏡下對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)有放大的作用，視野更清晰，對(duì)盆底深部組織結(jié)構(gòu)的解剖更有優(yōu)勢(shì)，配合功能強(qiáng)大的腔鏡下止血能量平臺(tái)，使術(shù)中出血更少、術(shù)后發(fā)熱少、切口小且美觀、術(shù)后恢復(fù)快、病死率少等優(yōu)點(diǎn)［6，7］。本研究結(jié)果表明，腔鏡組術(shù)中出血量顯著低于開腹組，且無(wú)輸血病例發(fā)生。由于腔鏡手術(shù)對(duì)腸管的干擾小，故術(shù)后腸胃蠕動(dòng)恢復(fù)快，通氣時(shí)間短于開腹組。本研究腔鏡組患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，大部分患者留置尿管14 d后可成功拔除尿管，而以往開腹宮頸癌根治術(shù)患者幾乎未見術(shù)后14 d測(cè)殘余尿合格者。由于患者恢復(fù)快，腹腔鏡組的體溫恢復(fù)時(shí)間均顯著低于開腹手術(shù)組，無(wú)切口并發(fā)癥發(fā)生，因此，其住院時(shí)間亦顯著低于開腹組。

手術(shù)的安全性及徹底性。腹腔鏡手術(shù)中，通過(guò)充分發(fā)揮設(shè)備的優(yōu)良性能，如超聲刀及雙極電凝的廣泛使用，減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生，大大提高手術(shù)的安全性。超聲刀和雙級(jí)電凝聯(lián)合操作，對(duì)非血管區(qū)域或細(xì)小血管組織采用超聲刀切割熱損傷小、術(shù)后粘連少、傷口愈合快、無(wú)電能手術(shù)意外，分離重要臟器粘連時(shí)可提高手術(shù)的安全性，大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。對(duì)粗大的血管，用超聲刀加雙級(jí)電凝止血效果更好。超聲刀在清除淋巴結(jié)時(shí)，先斷離淋巴結(jié)周圍的營(yíng)養(yǎng)血管及淋巴管，從而可減少術(shù)后淋巴儲(chǔ)留囊腫的發(fā)生，尤其是在腹股溝及閉孔處淋巴結(jié)的處理［9］。開展腹腔鏡婦科惡性腫瘤根治性手術(shù)，其切除范圍亦嚴(yán)格按照開腹手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，廣泛性子宮切除術(shù)需要切除陰道3 cm及骶韌帶3 cm和2/3的主韌帶或完整切除［10］。腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)治療效果與開腹手術(shù)相當(dāng)，且具有術(shù)中出血少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)安全可靠，值得在臨床上推廣使用。

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