散瞳合劑預(yù)防白內(nèi)障術(shù)中虹膜松弛綜合征的作用

錢立峰，王 敏，田思佳，楊凱轉(zhuǎn) 趙曉金，丁相奇

(1.鄭州市第二人民醫(yī)院眼科，鄭州 450002 ； 2.鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)系，鄭州 450052)

臨床醫(yī)學(xué)

散瞳合劑預(yù)防白內(nèi)障術(shù)中虹膜松弛綜合征的作用

錢立峰1，王 敏2，田思佳1，楊凱轉(zhuǎn)1趙曉金1，丁相奇1

(1.鄭州市第二人民醫(yī)院眼科，鄭州 450002 ； 2.鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)系，鄭州 450052)

目的 觀察散瞳合劑預(yù)防白內(nèi)障術(shù)中虹膜松弛綜合征的作用。方法 回顧性分析行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)87例，其中A組46例(59眼)；B組41例(52眼)。兩組術(shù)前分別應(yīng)用散瞳合劑及托吡卡胺散瞳。觀察兩組術(shù)中出現(xiàn)虹膜松弛綜合征的情況。結(jié)果 A組術(shù)中出現(xiàn)虹膜松弛綜合征2眼，占3.39%；B組術(shù)中出現(xiàn)虹膜松弛綜合征16眼，占30.77%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 散瞳合劑應(yīng)用于白內(nèi)障術(shù)前散瞳可明顯減小白內(nèi)障術(shù)中虹膜松弛綜合征發(fā)生。

虹膜松弛綜合征；散瞳合劑; 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)；α-1腎上腺素受體拮抗劑

虹膜松弛綜合征(intraoperative floppy-iris syndrome，IFIS) 由Chang和Campbell 2005年提出[1]，在進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時(shí)，他們觀察到一種典型的虹膜三聯(lián)征[2]：①松弛的虹膜基質(zhì)在正常前房灌注時(shí)出現(xiàn)浪涌現(xiàn)象。②虹膜易從白內(nèi)障主切口或側(cè)切口脫垂。③術(shù)前充分散瞳后術(shù)中瞳孔仍進(jìn)行性縮小。David等[3]建議把IFIS分為輕、中、重三度：輕度可見(jiàn)虹膜涌動(dòng)，但不伴虹膜脫出和術(shù)中瞳孔縮??；中度有虹膜脫出傾向，并伴有已散大瞳孔縮小;重度出現(xiàn)典型三聯(lián)征，且常有術(shù)前瞳孔已難散大。IFIS的發(fā)生會(huì)顯著增加超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的難度，甚至導(dǎo)致虹膜損傷、虹膜根部離斷、前房積血、后囊膜破裂和玻璃體脫出、脈絡(luò)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。鄭州市第二人民醫(yī)院對(duì)白內(nèi)障術(shù)中易出現(xiàn)虹膜松弛綜合征高危人群術(shù)前應(yīng)用散瞳合劑進(jìn)行預(yù)防，效果明顯，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 A組：回顧性分析2015年1月—2015年3月在該院行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)452例(536眼)，其中男339例(384眼)，女113例(152眼)；年齡57～91(73.45±5.71)歲。術(shù)前視力為光感～0.3。本組患者中術(shù)前全身病史和用藥史中有良性前列腺增生癥并服用α-11腎上腺素受體阻滯劑的患者46例(59眼)，此59眼患者術(shù)前1.5 h應(yīng)用散瞳合劑散瞳后行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。B組：回顧性分析2009年1月—2009年4月在該院行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)423例(501眼)，其中男352例(384眼)，女71例(117眼)。年齡51～94(70.41±7.01)歲。術(shù)前視力為光感～0.4。本組患者中術(shù)前全身病史和用藥史中有良性前列腺增生癥并服用α-11腎上腺素受體阻滯劑的患者41例(52眼)，此52眼患者術(shù)前30min應(yīng)用托吡卡胺散瞳后行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。比較兩組術(shù)中出現(xiàn)IFIS的情況。所有病例均排除糖尿病、心臟病，排除葡萄膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前常規(guī)檢查和準(zhǔn)備 裸眼視力及矯正視力、裂隙燈顯微鏡檢查、散瞳查眼底、眼壓、瞳孔大小、角膜曲率、角膜內(nèi)皮檢查、眼A/B超檢查。術(shù)前1～2 d滴抗生素滴眼液。對(duì)于A組應(yīng)用α-11腎上腺素受體阻滯劑(坦洛新、多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪等)的患者，術(shù)前1.5 h應(yīng)用散瞳合劑0.2 ml結(jié)膜下注射散瞳。B組相應(yīng)患者術(shù)前30 min常規(guī)滴托吡卡胺滴眼液散瞳3次。散瞳合劑是由1%阿托品注射液、1%地卡因注射液和0.1%腎上腺素注射液等量組成的混合液。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)使用丙美卡因表面麻醉。超聲乳化術(shù)采用顳上方透明角膜切口、連續(xù)環(huán)形撕囊、水分離、超聲乳化晶狀體核、吸除晶狀體皮質(zhì)、囊袋內(nèi)植入人工晶狀體、吸除黏彈劑。術(shù)中出現(xiàn)虹膜松弛綜合征的患者應(yīng)用黏彈劑、在低流量低負(fù)壓下操作或術(shù)中使用虹膜拉鉤(B組中4例)等輔助器械，完成手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組46例(59眼)術(shù)前應(yīng)用散瞳合劑散瞳，術(shù)中出現(xiàn)IFIS 2眼，占3.39%；B組41例(52眼)術(shù)前應(yīng)用托吡卡胺散瞳，術(shù)中出現(xiàn)IFIS 16眼，占30.77%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.250，P=0.001)。A組應(yīng)用散瞳合劑術(shù)中出現(xiàn)虹膜松弛綜合征的比率明顯下降。見(jiàn)表1。

表1 兩組白內(nèi)障手術(shù)中出現(xiàn)IFIS的情況[n(%)]

3 討論

IFIS 是白內(nèi)障術(shù)中出現(xiàn)的一種小瞳孔綜合征[4]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IFIS是一種多因素疾病,在引起IFIS的危險(xiǎn)因素中，腎上腺能受體阻滯劑的使用廣受關(guān)注[5,6]。腎上腺素能受體有α和β兩類。瞳孔開大肌上存在α受體，與腎上腺素能遞質(zhì)結(jié)合后，興奮瞳孔開大肌,使瞳孔開大。而α受體阻滯劑可阻斷此效應(yīng)，出現(xiàn)瞳孔縮小。研究表明，人類的腎上腺素受體至少有3種亞型：α-11A、α-11B 和α-11D，其中前列腺上分布的腎上腺素受體有70% 為α-11A亞型[7]。腎上腺素α-11受體拮抗劑可競(jìng)爭(zhēng)性抑制全身自主神經(jīng)系統(tǒng)，舒張膀胱頸、前列腺部位的尿道平滑肌及周圍血管平滑肌，為α-11受體拮抗劑治療良性前列腺增生的機(jī)制[8]。虹膜血管平滑肌和虹膜開大肌也有α-11腎上腺素受體表達(dá)，故腎上腺素α-11受體拮抗劑可阻斷瞳孔開大肌上α-11受體與腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)合，致使術(shù)前散瞳困難或不充分，術(shù)中虹膜松弛。此類藥物的長(zhǎng)期使用可引起瞳孔開大肌的廢用性萎縮,導(dǎo)致瞳孔縮小。即使停用α-11腎上腺素受體拮抗劑，瞳孔開大肌的部分功能仍不能完全恢復(fù)，可能因?yàn)楹缒そY(jié)構(gòu)發(fā)生病理性改變[4,9,10]。也有學(xué)者認(rèn)為，α-11腎上腺素受體拮抗劑引起的IFIS可能只是其一，多種機(jī)制可引起瞳孔開大肌收縮，單因素的α-11腎上腺受體拮抗不會(huì)引起開大肌廢用性萎縮。多種因素如疾病或其他藥物等有可能破壞瞳孔括約肌和開大肌張力的動(dòng)態(tài)平衡，使瞳孔開大肌對(duì)α-11腎上腺素受體激動(dòng)劑產(chǎn)生拮抗作用，從而引起IFIS[11]。

近年來(lái)，白內(nèi)障術(shù)中IFIS的發(fā)生廣受關(guān)注，研究認(rèn)為IFIS發(fā)生率為1.10%～2.96%[1,12]。本文結(jié)果與之相接近。臨床上為預(yù)防IFIS的發(fā)生，常應(yīng)用阿托品術(shù)前3 d滴眼。阿托品為M受體阻滯劑，使瞳孔擴(kuò)大，但增加了急性閉角型青光眼發(fā)作的幾率[11]；目前有研究應(yīng)用稀釋的腎上腺素行前房注射能有效散瞳[13]，通過(guò)激動(dòng)瞳孔開大肌的α-11受體，使瞳孔開大肌收縮，達(dá)到散瞳作用。但有引起一過(guò)性血壓升高、眼前段毒性綜合征甚至眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，且延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了眼內(nèi)操作[13]。

為使手術(shù)安全有效的完成，減少不必要的并發(fā)癥，該院自2009年1月開始，對(duì)行老年性白內(nèi)障手術(shù)的患者，詳細(xì)詢問(wèn)病史及服用藥物情況，對(duì)A組59眼服用過(guò)α-11受體拮抗劑患者，術(shù)前1.5 h結(jié)膜下注射散瞳合劑，術(shù)中2眼出現(xiàn)IFIS，對(duì)B組52眼服用過(guò)α-受體拮抗劑患者，術(shù)前30 min應(yīng)用托吡卡胺滴眼，術(shù)中16眼出現(xiàn)IFIS，散瞳合劑預(yù)防IFIS發(fā)生的有效率明顯高于托吡卡胺組。

本研究使用的散瞳合劑包括：1%阿托品、1%地卡因、0.1%腎上腺素。腎上腺素激動(dòng)瞳孔開大肌的α-11受體，使瞳孔開大，阿托品阻斷虹膜括約肌和睫狀肌的M膽堿受體，使瞳孔括約肌和睫狀肌松弛而散瞳，地卡因影響神經(jīng)末梢重新吸收去甲腎上腺素，增加腎上腺素的作用。三者聯(lián)合應(yīng)用，相互協(xié)同，明顯增強(qiáng)了散瞳效果，且增加了虹膜基質(zhì)的彈性，減少了虹膜松弛的發(fā)生。但其為侵入性操作，存在結(jié)膜下出血等風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，散瞳合劑應(yīng)用于白內(nèi)障術(shù)前散瞳可明顯減小IFIS發(fā)生，值得臨床相應(yīng)患者應(yīng)用。

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[責(zé)任編輯：趙洋]

Effect of Mydriatic Mixture Preventing Intraoperative Floppy Iris Syndrome in Cataract Surgery

QIAN Li-feng1,WANG Min2，TIAN Si-jia1, YANG Kai-zhuan1, ZHAO Xiao-jin1, DING Xiang-qi1

(1.DepartmentofOphthalmology,TheSecondPeople’sHospitalofZhengzhou,ZhengzhouHenan450002,China2.ZhengzhouRailwayVocationalandTechnicalCollege,ZhengzhouHenan450052,China)

Objective To observe the curative effect of mydriatic mixture preventing intraoperative floppy iris syndrome(IFIS) in cataract surgery.Methods Retrospective analysis, Group A 46 cases (59 eyes) in group A received mydriatic mixture 41 cases (52 eyes) in group B received tropicamide after 30 min before phacoemulsification. Both of them were associated with the use of α-11 adrenergic antagonist for the treatment of benign prostatic hypertrophy.Results The IFIS occurred in 2 eyes(3.39%) in group A and 16 eyes(30.77%) in group B, the difference was statistically significant(P<0.05). The ratio of IFIS declined markedly by applying mydriatic mixture without obvious complication.Conclusion Mydriatic mixture can be applied in patients to lower the occurence of IFIS during cataract surgery.

intraoperative floppy iris syndrome; mydriatic mixture; phacoemulsification; α-11 adrenergic antagonist

2017-01-08

錢立峰(1976-),男，河南省周口市人，碩士，副主任醫(yī)師 ，從事眼科臨床工作。

R 779.66

B

1008-9276(2017)03-0203-03