去甲腎上腺素在心肌梗死合并低血壓中的應(yīng)用

金鵬 周炳鳳

摘要：目的? 探討去甲腎上腺素在急性心肌梗死（AMI）合并低血壓中的應(yīng)用效果。方法? 選擇2018年4月～2019年6月合肥市第一人民醫(yī)院集團(tuán)心血管內(nèi)科收治的AMI合并低血壓患者119例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為去甲腎上腺組（n=63）和多巴胺組（n=56），比較兩組治療前后各時間點(diǎn)心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血肌酐（Scr）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、尿量（UV）的水平。記錄兩組CCU住院期間、28 d及6個月病死率、冠心病重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）住院時間、達(dá)到目標(biāo)血壓所需時間、心律失常發(fā)生率、IABP使用比率、胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率、冠脈開通后TIMI血流分級。結(jié)果? 兩組CCU住院期間、28 d及6個月病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療前血清Scr、SpO2、LVEF、CK-MB、cTnⅠ比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;去甲腎上腺素組治療后各時間點(diǎn)MAP、UV、SpO2、LVEF水平均高于多巴胺組（P<0.05），HR、CK-MB、cTnⅠ、CCU住院時間、IABP使用率、達(dá)到目標(biāo)血壓所需時間、胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率、冠脈開通后TIMI血流分級≤2級比例均低于多巴胺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 與多巴胺相比，去甲腎上腺素在用藥早期即可穩(wěn)定AMI合并低血壓患者血流動力學(xué)、改善組織灌注，為進(jìn)一步治療爭取時間，且不良反應(yīng)少，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：心肌梗死;低血壓;去甲腎;多巴胺;預(yù)后

Abstract：Objective To explore the effect of norepinephrine on acute myocardial infarction with hypotension. Methods? From April 2018 to June 2019， 119 patients with acute myocardial infarction and hypotension admitted to the Department of Cardiology of the First People's Hospital of Hefei City were divided into norepinephrine group （n=63） and dopamine by random number table Group（n=56）， compare snack rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， blood oxygen saturation （SpO2）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， blood creatinine （Scr）， Creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， troponin I （cTnI）， urine output （UV） levels. Record the CCU hospitalization period， 28-day and 6-month mortality rate of the two groups， the length of hospital stay in the coronary heart disease intensive care unit （CCU）， the time required to reach the target blood pressure， the incidence of arrhythmia， the use rate of IABP， the incidence of gastrointestinal adverse reactions， TIMI blood flow classification after coronary artery opening.Results? There was no statistically significant difference in the mortality of CCU during hospitalization， 28 d and 6 months between the two groups （P>0.05）; there was no significant difference in serum Scr， SpO2， LVEF， CK-MB， cTnⅠ between the two groups before treatment （P>0.05）; MAP， UV，SpO2， LVEF levels at all time points after norepinephrine treatment were higher than dopamine group （P<0.05），HR， CK-MB， cTnⅠ，CCU hospital stay， IABP usage time required to reach the target blood pressure， the incidence of gastrointestinal adverse reactions， the proportion of TIMI blood flow grade≤2 after coronary artery opening were all lower than those in the dopamine group， the difference was statistically significant （P>0.05）.Conclusion? Compared with dopamine， norepinephrine can stabilize the hemodynamics and improve tissue perfusion of patients with acute myocardial infarction and hypotension in the early stage of medication， so as to gain time for further treatment and less adverse reactions.

急性心肌梗死（AMI）是心內(nèi)科常見危急重癥之一[1]。隨著再灌注治療的廣泛開展，AMI的死亡率逐年下降，但其仍存在一定的死亡率及并發(fā)癥，尤其是合并低血壓的患者[2-4]，此類患者如何合理的應(yīng)用血管活性藥物為臨床研究重點(diǎn)[5，6]。多巴胺作為傳統(tǒng)的升壓藥物，但在應(yīng)用后常出現(xiàn)胃腸反應(yīng)及心律失常等不良反應(yīng)。研究表明[5，7]，在休克的患者當(dāng)中，應(yīng)用去甲腎上腺素要優(yōu)于多巴胺。但目前關(guān)于AMI合并低血壓的應(yīng)用報道尚少，本研究探討去甲腎上腺素在AMI合并低血壓中的應(yīng)用并與多巴胺的進(jìn)行對比，旨在為該病的藥物治療提供理論參考。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取合肥市第一人民醫(yī)院集團(tuán)心內(nèi)科2018年4月～2019年6月AMI合并低血壓患者119例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為去甲腎上腺組（NE組）63例，多巴胺組（DA組）56例。NE組男47例，女16例，年齡33～91歲，平均年齡（67.95±13.85）歲;DA組男34例，女22例，年齡45～95歲，平均年齡（70.39±11.96）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均簽署知情同意協(xié)議書。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、梗死部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2018年美國心臟病學(xué)會（ACC）發(fā)布的第四版心肌梗死通用定義;②低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：血壓≤90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者或平均動脈壓下降30 mmHg以上，且持續(xù)超過30 min，無周圍循環(huán)衰竭（意識障礙、四肢厥冷、少尿或無尿等）癥狀出現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院24 h內(nèi)死亡;②嚴(yán)重肝腎功能障礙;③重癥感染;④惡性腫瘤;⑤心律失常;⑥基礎(chǔ)血壓低;⑦心源性休克。

1.3方法

1.3.1治療方法? 所有患者給予AMI常規(guī)治療，NE組在此基礎(chǔ)上予重酒石酸去甲腎上腺素注射液（遠(yuǎn)大醫(yī)藥<中國>制藥有限公司，規(guī)格：1 ml∶2 mg，2 支/盒）10 mg加入生理鹽水40 ml，以1～50 ml/h泵入;DA組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予鹽酸多巴胺注射液（亞邦醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2 ml∶20 mg， 2 支/盒）60 mg加入生理鹽水44 ml后以1～50 ml/h的速度微量泵入，根據(jù)血壓對泵入速度進(jìn)行調(diào)整，將血壓維持在90/60 mmHg以上，或?qū)⑵骄鶆用}壓維持在70 mmHg以上，藥物治療不能及時糾正的低血壓患者應(yīng)行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）等方法。

1.3.2觀察指標(biāo)及測量方法? 應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2），由指定專人使用床旁超聲測量患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）以及抽取患者動靜脈血，并記錄治療前及治療后4、8、24 h、7 d各指標(biāo)值，包括血肌酐（Scr）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）的水平變化。記錄每小時尿量（UV）。隨訪6個月，比較兩組患者冠心病重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）住院期間、28 d、6個月病死率、CCU住院時間、達(dá)到目標(biāo)血壓所需時間、心律失常發(fā)生率、IABP使用比率、胃腸道不良反應(yīng)率、冠脈開通后TIMI血流分級≤2級例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0進(jìn)行處理分析，計量資料（年齡、HR、心肌酶指標(biāo)等）使用（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較;計數(shù)資料（如性別、IABP使用率、胃腸道不良反應(yīng)率）使用[n（%）]進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間比較采用？字2檢驗(yàn)（條件不滿足時應(yīng)用Fisher確切概率法）。兩組不同時間點(diǎn)各項指標(biāo)比較（如治療前后各時間點(diǎn)平均動脈壓、血清肌酐、LVEF、外周血氧濃度等）采用重復(fù)測量方差分析檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病死率比較? 兩組CCU住院期間、出院后隨訪28 d及6個月病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2兩組各時間段MAP、HR、尿量變化比較? 兩組治療前MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;DA組HR在治療后4 h較前明顯升高，隨著時間推移較前有所下降。NE組在各時間段HR均呈下降趨勢，同時NE組各時間段HR均較DA組低（P<0.05）;兩組治療后MAP均較治療前升高，但在不同時間點(diǎn)，NE組MAP值均較DA組高（P<0.05）;在各時間點(diǎn)NE組尿量均較DA組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3兩組治療前后血清Scr、SpO2、LVEF、心肌損傷標(biāo)志物水平比較? 兩組治療前血清Scr、SpO2、LVEF、血清CK-MB、cTnⅠ比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后NE組SpO2、LVEF高于DA組，血清、CK-MB、cTnⅠ水平則低于DA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4兩組治療期間心律失常發(fā)生率比較? 心律失常事件總數(shù)上NE組低于DA組，其中房顫發(fā)生率最高，NE組發(fā)生率低于DA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;在室速和室顫等惡性心律失常發(fā)生率方面兩組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

2.5兩組其他臨床指標(biāo)比較? NE組CCU住院時間、IABP使用例數(shù)、血壓達(dá)到理想值所用時間、胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)、冠脈開通后TIMI血流分級≤2級例數(shù)均較DA組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表6。

3討論

AMI合并低血壓嚴(yán)重影響患者預(yù)后，在AMI早期隨著梗死面積的逐漸擴(kuò)大，心排量和血壓下降[9]，是緊急危險的信號，是早期院內(nèi)死亡的主要原因之一，病死率達(dá)11%[10]，若不及時糾正低血壓改善組織灌注，可導(dǎo)致梗死面積擴(kuò)大、心臟破裂、惡性心律失常、心源性休克、支架內(nèi)血栓再形成及PCI術(shù)后無復(fù)流，病死率極高。

AMI合并低血壓的治療主要是在糾正可逆因素的基礎(chǔ)上應(yīng)用血管活性藥物，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，為下一步的血管再灌注治療爭取時間[6]。目前臨床上最常用的是去甲腎上腺素和多巴胺，以往多巴胺是治療AMI合并低血壓的首選，僅在應(yīng)用多巴胺治療無效時才會選去甲腎上腺素[11]。可能與當(dāng)時普遍認(rèn)為去甲腎上腺素會增加患者的外周血管阻力，加重臟器缺血，而多巴胺在升壓的同時可保護(hù)腎功能和內(nèi)臟供血。近年來研究表明，應(yīng)用去甲腎上腺素不良反應(yīng)發(fā)生率較多巴胺更低，且升壓效果更快更好。另有研究發(fā)現(xiàn)多巴胺并無腎臟保護(hù)作用[12]，而去甲腎上腺素確可以提高腎臟灌注壓、有效濾過壓，存在腎臟保護(hù)作用[13]。在AMI合并低血壓的患者當(dāng)中，應(yīng)用去甲腎上腺素似乎是更佳的選擇[14，15]。

血流動力學(xué)及組織灌注等相關(guān)指標(biāo)是評價治療AMI合并低血壓治療效果的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果表明，多巴胺與去甲腎上腺素均可有效的維持AMI合并低血壓患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，兩組治療后平均動脈壓均較治療前升高，但不同時間點(diǎn)NE組的血流動力學(xué)改變幅度均高于DA組，治療后NE組達(dá)到目標(biāo)血壓所需時間較DA組更少，提示NE比DA具有更好的升壓效果，可更早糾正患者低血壓，而及時糾正低血壓狀態(tài)為后續(xù)的再灌注治療、減少并發(fā)癥及預(yù)后均具有十分重要的意義。心率是影響預(yù)后的重要因素之一，心率過快會導(dǎo)致心律失常發(fā)生率升高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[16]。本研究中治療后兩組心率均隨時間的下降而降低，但在治療早期NE組心率就呈下降趨勢，而DA組則呈上升趨勢，NE組各時間段心率均較DA組低，而心律失常的發(fā)生率方面，尤其是房顫的發(fā)生率NE組明顯低于DA組，與既往的研究理論相符。灌注可反應(yīng)患者的組織灌注水平，而尿量是其最重要的觀察指標(biāo)[17]，去甲腎上腺素可強(qiáng)烈收縮腎出球小動脈，增加腎小球?yàn)V過壓，從而增加尿量[18]，本研究中治療后各時間點(diǎn)NE組尿量均高于DA組，與既往研究結(jié)果相符，去甲腎上腺素可增加腎灌注及保護(hù)腎功能，表明去甲腎上腺素可改善患者血流動力學(xué)及組織灌注。

CK-MB和cTnⅠ是反應(yīng)心肌缺血程度的重要指標(biāo)，本研究中兩組CK-MB和cTnⅠ指標(biāo)均明顯升高，均超過正常值，在治療后兩組CK-MB和cTnⅠ均隨時間推移而降低，但在任意時間點(diǎn)NE組CK-MB和cTnⅠ下降水平更為顯著，表明去甲腎上腺素可更顯著的減輕AMI合并低血壓患者的心肌損傷。

AMI合并低血壓早期機(jī)體有效循環(huán)血量減少，血液重新分布，胃腸道最早發(fā)生缺血及酸中毒，同時大劑量多巴胺（每分鐘>10 μg/kg）主要激動α受體，增加周圍血管阻力，降低內(nèi)臟器官血流量，從而增加胃腸道缺血，出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，與本研究結(jié)果一致。在預(yù)后方面，兩組CCU住院期間病死率、隨訪28 d及6個月全因病死率比較無明顯差異，可能為影響AMI患者預(yù)后為多種因素，而低血壓僅是其中之一。與DA組相比，NE組TIMI血流分級≤2級、IABP使用率、CCU住院時間更低（P<0.05），表明與多巴胺較去甲腎上腺素不良反應(yīng)更好，治療效果更好。

綜上所述，去甲腎上腺素可更顯著的減輕AMI合并低血壓患者的心肌損傷，改善患者的血流動力學(xué)及組織灌注，不良反應(yīng)發(fā)生更低，可作為AMI合并低血壓時的首選血管活性藥物。但去甲腎上腺素雖然減少了患者CCU住院時間，但是并沒有改善患者CCU住院期間及隨訪28 d、6個月的病死率，就此來看去甲腎上腺素能否改善AMI合并低血壓的遠(yuǎn)期預(yù)后仍需進(jìn)一步研究。

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收稿日期：2020-02-03;修回日期：2020-02-10

編輯/肖婷婷