加強(qiáng)具體疾病發(fā)病機(jī)制講授以優(yōu)化病理生理學(xué)教學(xué)

陳 鵬 (南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室， 廣州 510515)

病理生理學(xué)學(xué)科最早誕生于俄國(guó)，由喀山大學(xué)于1879年首先創(chuàng)立。新中國(guó)成立后，我國(guó)在實(shí)驗(yàn)病理學(xué)的基礎(chǔ)上也設(shè)立了病理生理學(xué)學(xué)科。病理生理學(xué)所關(guān)注的內(nèi)容與病理學(xué)及生理學(xué)都有所不同，它核心的任務(wù)是在疾病發(fā)生背景下闡述各系統(tǒng)疾病的共性特征及機(jī)制，具有一定的宏觀性。因此，在具體的教學(xué)實(shí)踐中，我們更多的是以各系統(tǒng)為單元，總結(jié)各系統(tǒng)內(nèi)疾病發(fā)生的共性機(jī)制。隨著半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，現(xiàn)有的病理生理學(xué)教學(xué)體系已非常成熟，取得了很好的教學(xué)成果，培養(yǎng)了一批又一批出色的醫(yī)學(xué)人才。在實(shí)際教學(xué)實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，單純的共性機(jī)制講解雖然具有必要性，但學(xué)生對(duì)于疾病的深入理解及學(xué)習(xí)興趣仍有較大的提升空間。這提示了在實(shí)際教學(xué)實(shí)踐中，結(jié)合具體疾病的發(fā)病機(jī)制縱向的深入剖析是否有助于優(yōu)化病理生理學(xué)的教學(xué)效果？對(duì)于這一問題，本文將從以下幾個(gè)方面淺析病理生理學(xué)教學(xué)優(yōu)化的方法。

1 具體疾病機(jī)制縱向深入講解的必要性

由于全身系統(tǒng)眾多，每個(gè)系統(tǒng)涉及的疾病也紛繁復(fù)雜。病理生理學(xué)課程不可能也沒必要講解所有疾病的具體機(jī)制，但我們需要從一團(tuán)亂麻中理出頭緒，找到一條脈絡(luò)，高屋建瓴性地講授各系統(tǒng)的發(fā)病共性。這對(duì)于醫(yī)學(xué)生未來深入、具體、系統(tǒng)地了解具體疾病具有引導(dǎo)性的意義。不過在實(shí)際教學(xué)過程中，我們發(fā)現(xiàn)這一宏觀的教學(xué)可能存在一些隱憂：首先，共性機(jī)制具有一定抽象性，學(xué)生記憶這些抽象的名詞、概念時(shí)缺乏明確的載體，大量不“落地”的記憶不利于學(xué)習(xí)效果的提升。其次，各系統(tǒng)共性機(jī)制之間有較大部分的重復(fù)。事實(shí)上，依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)研究，很多系統(tǒng)疾病的發(fā)病環(huán)節(jié)是有“重疊”的。比如，免疫炎癥反應(yīng)紊亂、Ca2+超載、氧化應(yīng)激紊亂、細(xì)胞能量代謝障礙等在很多系統(tǒng)疾病中都是主要因素，這些名詞“出鏡率”極高，這在一定程度上會(huì)擾亂學(xué)生的記憶。如果結(jié)合具體疾病，那么這些名詞將有具體的依托，也有助于學(xué)習(xí)效果的提升。

除了以上問題外，學(xué)生往往對(duì)具體的疾病有更濃厚的興趣，畢竟未來醫(yī)學(xué)生面對(duì)的是一個(gè)又一個(gè)現(xiàn)實(shí)的病例，需要具體分析病情。課堂教學(xué)中結(jié)合具體疾病講解機(jī)制非常有益于同學(xué)們學(xué)習(xí)興趣的提升，改善枯燥概念持續(xù)灌輸帶來的學(xué)習(xí)疲勞，同時(shí)對(duì)他們了解臨床、了解疾病起到了很好的啟蒙作用，能夠極大調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。一些病理生理學(xué)教學(xué)工作者也認(rèn)為具體病例討論在教學(xué)中具有積極的意義[1]。

2 結(jié)合具體疾病深入融合課程的方法

現(xiàn)行國(guó)內(nèi)各版本病理生理學(xué)教材大致分為兩大部分，首先對(duì)于各宏觀系統(tǒng)或事件進(jìn)行闡明(如水鹽代謝、細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)、應(yīng)激、發(fā)熱、缺氧等)，之后緊跟具體系統(tǒng)的(如心功能不全、肝功能不全等)障礙進(jìn)行闡述。事實(shí)上每個(gè)章節(jié)都可以關(guān)聯(lián)到臨床常見的具體疾病中，本文將列舉以下兩個(gè)實(shí)例進(jìn)行課程融合的闡述。

2.1 缺血-再灌注損傷結(jié)合腹部手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥機(jī)制

臨床上，接受腹部手術(shù)后的患者除了傷口疼痛、感染、出血等常見并發(fā)癥外，還可伴發(fā)全身感染及譫妄等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。后者不僅延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至?xí)O大降低生存率。而造成全身感染及譫妄等并發(fā)癥的原因可能與腹部手術(shù)中腸道操作、腸道組織局部低溫所造成的腸道缺血-再灌注損傷有關(guān)。在缺血過程中，腸道上皮細(xì)胞出現(xiàn)變性、壞死等損傷，導(dǎo)致黏膜屏障破壞，再灌注期進(jìn)一步加劇腸道細(xì)胞死亡，進(jìn)一步破壞腸道屏障功能。腸缺血再灌注損傷不僅引起腸道屏障功能破壞，還可進(jìn)一步誘發(fā)腸道內(nèi)毒素及細(xì)菌移位，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終導(dǎo)致感染及神經(jīng)系統(tǒng)損傷等癥狀。課堂講解可以結(jié)合腸缺血期腸道細(xì)胞缺氧發(fā)生能量供應(yīng)障礙誘發(fā)初期損傷，再灌注期大量電子供體涌入細(xì)胞產(chǎn)生大量活性氧化物(ROS)及Ca2+超載等因素加劇細(xì)胞損傷。上皮細(xì)胞損傷后誘發(fā)腸道局部炎癥反應(yīng)反過來破壞屏障及腸道上皮細(xì)胞功能。這一系列講授將缺血-再灌注期的核心病理生理學(xué)事件穿插起來，有助于學(xué)生將所學(xué)知識(shí)“落地”記憶，也是對(duì)學(xué)生日后學(xué)習(xí)相關(guān)外科手術(shù)知識(shí)的啟蒙。

2.2 肝功能不全結(jié)合非酒精性脂肪肝發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)有教材在講授肝功能不全時(shí)主要講解肝功能不全的發(fā)病環(huán)節(jié)及對(duì)機(jī)體的影響，隨后重點(diǎn)講解肝性腦病的發(fā)病機(jī)制。事實(shí)上，我國(guó)目前臨床上影響肝臟功能最廣的肝?。悍蔷凭灾靖?NAFLD)是個(gè)很好的疾病范例。我國(guó)NAFLD發(fā)病率約為20%-30%[2]，患者數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過病毒性肝炎，未來也將取代病毒性肝炎成為終末期肝病的首要誘因。在教學(xué)實(shí)踐中，我們首先需要明確NAFLD的概念及危險(xiǎn)因素，隨后介紹NAFLD發(fā)病的機(jī)制：高能量飲食等因素導(dǎo)致脂肪過度堆積并誘發(fā)胰島素抵抗促進(jìn)游離脂肪酸在肝臟進(jìn)一步堆積形成脂肪肝，長(zhǎng)時(shí)間肝臟脂肪堆積誘發(fā)慢性炎癥反應(yīng)，損傷肝臟細(xì)胞誘發(fā)肝臟炎癥(其中涉及肝內(nèi)Kupffer細(xì)胞功能)，炎癥的進(jìn)一步累積激活肝臟星狀細(xì)胞，后者大量分泌胞外基質(zhì)形成肝纖維化、肝硬化，肝硬化在經(jīng)歷代償期后最終演化至肝硬化失代償期或肝癌。這部分講解不僅涉及肝內(nèi)各種細(xì)胞的功能介紹(肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的代謝功能、巨噬細(xì)胞的免疫炎癥反應(yīng)、星狀細(xì)胞的激活反應(yīng)等)，“呼應(yīng)”并“落實(shí)”了教材一開始講授的肝功能不全的誘因及發(fā)病環(huán)節(jié)，有助于學(xué)生的學(xué)習(xí)記憶，而且也緊貼臨床，讓學(xué)生了解肝臟慢性疾病發(fā)生的序貫性特征，有益于學(xué)生對(duì)該章節(jié)的深入理解。

對(duì)于其他章節(jié)，教師也可以列舉最貼切臨床的具體疾病進(jìn)行介紹，如細(xì)胞死亡與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，可以結(jié)合腫瘤細(xì)胞耐藥(列舉具體某種腫瘤細(xì)胞及相應(yīng)化療藥物)講解；神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙可以結(jié)合阿爾茨海默氏疾病展開探討；循環(huán)系統(tǒng)功能障礙可以結(jié)合動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行分析等?？傊?，在大綱內(nèi)容講授完成的基礎(chǔ)上，教師挑選一個(gè)臨床上最具代表性的某種相關(guān)疾病，從發(fā)病誘因、疾病進(jìn)展機(jī)制及現(xiàn)有干預(yù)策略等方面入手具體講解，提升學(xué)生對(duì)病理生理學(xué)課程的學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)效果。我教研室在這方面已經(jīng)做出了一些嘗試和改革，除了在具體章節(jié)結(jié)合相關(guān)具體疾病的案例外，還可以將新型冠狀病毒肺炎這一臨床極其關(guān)注的疾病融合到病理生理學(xué)教學(xué)全程中，從新型冠狀病毒肺炎與疾病概論、細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)到新型冠狀病毒肺炎與炎癥、酸堿平衡、應(yīng)激等多個(gè)角度，全面使學(xué)生了解各章節(jié)的知識(shí)點(diǎn)[3]。

3 可能存在的問題

以上這種縱向深入的方法在病理生理學(xué)教學(xué)實(shí)踐中也可能遇到以下若干問題。

第一，此教學(xué)方法在有限的課時(shí)內(nèi)是否影響大綱要求內(nèi)容的教學(xué)？畢竟病理生理學(xué)課時(shí)數(shù)有限，在保證大綱內(nèi)容講授的基礎(chǔ)上還要進(jìn)行知識(shí)拓展的確有一定難度。針對(duì)此，我們建議可以將具體疾病穿插在大綱內(nèi)容的全程進(jìn)行講解，在介紹某個(gè)系統(tǒng)障礙時(shí)對(duì)照每個(gè)環(huán)節(jié)具體介紹某個(gè)具體疾病的內(nèi)容，這樣可以極大降低課時(shí)需求，也能達(dá)到課程融合的效果。除此之外，教師還可以通過布置課外作業(yè)的形式讓學(xué)生利用各種網(wǎng)絡(luò)資源自主總結(jié)并做匯報(bào)，通過調(diào)動(dòng)主觀學(xué)習(xí)的能力達(dá)到教學(xué)效果的優(yōu)化[4]。

第二，此教學(xué)方法增加了教師備課的任務(wù)。事實(shí)上，現(xiàn)有國(guó)內(nèi)多個(gè)版本的病理生理學(xué)教材都或多或少地介紹一些臨床疾病內(nèi)容，這些已經(jīng)在備課范圍之內(nèi)，如果再增加額外的內(nèi)容將增添教師的負(fù)擔(dān)。我們認(rèn)為可以結(jié)合教師自身背景的優(yōu)勢(shì)和特長(zhǎng)進(jìn)行備課，做到增加內(nèi)容視自身特點(diǎn)而定，如此將極大減輕額外的備課負(fù)擔(dān)，也能讓教師在講解時(shí)游刃有余。

第三，此教學(xué)方法是否與后續(xù)其他醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)有重疊？在其他醫(yī)學(xué)課程如內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)中會(huì)更加全面地介紹具體疾病發(fā)病特征及機(jī)制。這與病理生理學(xué)課程的拓展是否存在重復(fù)？事實(shí)上，我們提出的結(jié)合不僅不會(huì)影響后續(xù)其他課程的學(xué)習(xí)，而且也會(huì)讓學(xué)生更好地理解疾病、加深記憶。結(jié)合病理生理學(xué)共性機(jī)制的講授可以加深學(xué)生對(duì)疾病的機(jī)制理解，為后續(xù)的學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。

總之，加強(qiáng)具體疾病發(fā)病機(jī)制等臨床內(nèi)容的融合將有力突出包括病理生理學(xué)在內(nèi)基礎(chǔ)課程的臨床應(yīng)用意義[5]，推動(dòng)教學(xué)效果的優(yōu)化，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情與興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性。當(dāng)然，我們?cè)诰唧w的實(shí)施過程中需要不斷摸索，解決可能出現(xiàn)的問題，形成一套適合不同學(xué)校不同專業(yè)最理想的融合方案，以求達(dá)到最佳的學(xué)習(xí)效果。