超聲造影對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的評(píng)價(jià)進(jìn)展

任軍勇 劉炯鷗 李春陽

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué) 內(nèi)蒙古呼和浩特 010059

超聲造影對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的評(píng)價(jià)進(jìn)展

任軍勇 劉炯鷗 李春陽

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué) 內(nèi)蒙古呼和浩特 010059

一、超聲造影應(yīng)用于頸動(dòng)脈粥樣硬化的背景

(一)頸動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的形成

動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是指因?yàn)閯?dòng)脈壁增厚而導(dǎo)致血管失去彈性引起的病變的統(tǒng)稱，是動(dòng)脈硬化疾病中最常見而且最重要的類型。動(dòng)脈粥樣硬化的主要病變特征為動(dòng)脈某些部位的內(nèi)膜下出現(xiàn)脂質(zhì)沉積，同時(shí)并伴有平滑肌細(xì)胞和纖維基質(zhì)成分的增殖，逐步發(fā)展形成動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊(atheroscleroticplaque)。它是一種以中等和大動(dòng)脈斑片狀內(nèi)膜下增厚(動(dòng)脈粥樣化)為特征的病變，一旦發(fā)生粥樣硬化可以減少或阻斷血流。臨床上，本病好發(fā)部位主要累及大型及中型的肌彈力型動(dòng)脈，如主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病年齡以40歲以上的男性和絕經(jīng)期后的女性較為常見，老年人群是該病的高危發(fā)病人群，一旦發(fā)病，對(duì)人體危害重大［1］。

動(dòng)脈粥樣硬化引起的斑塊通常不連片、呈散在性分布，常見于頸動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈的動(dòng)脈內(nèi)膜上，臨床實(shí)踐證明斑塊是冠心病的主要發(fā)病原因。一旦引發(fā)冠心病，后果非常嚴(yán)重，所以早期對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的診斷非常重要，臨床上高頻超聲、超聲造影常被用來評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈粥樣硬化［2］。

相關(guān)研究證明，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性是決定其病情輕重的主要因素，易損斑塊也稱不穩(wěn)定斑塊，是指在形成過程中容易發(fā)生破裂，產(chǎn)生血栓并快速致病的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，其臨床特點(diǎn)為:炎癥反應(yīng)活躍，有薄的纖維帽和大的脂質(zhì)核，會(huì)出現(xiàn)內(nèi)剝脫及表面血小板聚集現(xiàn)象，斑塊會(huì)出現(xiàn)裂隙或內(nèi)出血現(xiàn)象，有新生血管出現(xiàn)在斑塊肩部及基底部。鑒于上述特點(diǎn)及危害性，臨床上早期對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊篩查、診斷、風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估具有重要意義［3］。

(二)新生血管對(duì)頸動(dòng)脈的粥樣硬化的形成及穩(wěn)定性有重要影響

相關(guān)研究認(rèn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧和飽和度和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成之間存在著相互制約的關(guān)系，血管內(nèi)皮細(xì)胞因?yàn)檠躏柡投炔蛔阋鹑毖蹩梢砸饎?dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成［4］，而由于在動(dòng)脈粥樣硬化形成過程中氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供給不足會(huì)引起局部組織的炎癥改變，在炎癥改變的生理代償反應(yīng)下會(huì)使局部組織釋放促血管生長因子，在促生長因子的作用下會(huì)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷徙，最后促進(jìn)滋養(yǎng)血管的新生。滋養(yǎng)血管主要存在于血管外膜和中膜外層，上述過程滋養(yǎng)血管向中膜及內(nèi)膜的延伸生長表明了病理性血管的生成。上述新生的血管無外膜，這就使得一些毒素和炎癥容易侵入，同時(shí)在侵入的過程中會(huì)抑制血管壁氧的彌散，又會(huì)觸發(fā)新一輪的上述過程。由上述研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的一大特征是斑塊被豐富的血管包繞以及內(nèi)部會(huì)有新生血管形成?？梢娦律茉谝讚p斑塊的形成過程中起到很重要的作用，所以病理性新生血管對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性的發(fā)生具有一定預(yù)測(cè)作用［5］。

二、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊超聲成像的相關(guān)技術(shù)

(一)二維超聲檢查

常規(guī)二維超聲主要用來判定斑塊的大小、頸動(dòng)脈狹窄的程度、斑塊表面有無潰瘍和出血點(diǎn)，傳統(tǒng)上常用彩色多普勒超聲顯示血管內(nèi)血流充盈情況、表面血流及斑塊內(nèi)部情況，對(duì)判定斑塊的穩(wěn)定性具有重要意義，有學(xué)者提出根據(jù)斑塊的體積、潰瘍深度、不規(guī)則性和纖維帽的厚度來判斷斑塊的穩(wěn)定性，這種方式對(duì)斑塊的判定主要依靠操作者的經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷，在判斷斑塊內(nèi)出血方面存在著局限性［6］。

(二)實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)

以往的臨床實(shí)踐中，也有應(yīng)用彈性成像技術(shù)對(duì)斑塊內(nèi)部血管進(jìn)行檢測(cè)，它的作用機(jī)理為在彈性力學(xué)等物理規(guī)律下，組織對(duì)內(nèi)部或外部的動(dòng)態(tài)或靜態(tài)激勵(lì)會(huì)產(chǎn)生反應(yīng)，可以應(yīng)用數(shù)字信號(hào)處理或數(shù)字圖像處理技術(shù)估計(jì)出斑塊的情況，包括斑塊的硬度、位置等，但是實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)不能對(duì)斑塊內(nèi)部鈣化成分占斑塊總體面積的百分比及斑塊內(nèi)部鈣化成分及纖維化成分分布的情況進(jìn)行分析，所以其在臨床上的應(yīng)用存在局限性，目前并未取得廣泛應(yīng)用［7］。

(三)血管內(nèi)超聲技術(shù)

血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)利用導(dǎo)管技術(shù)將微型化的超聲探頭送入血管內(nèi)，超聲探頭能夠清晰的顯示管腔、管壁橫截面圖像，分辨出斑塊的組成成分、大小、分布及血管重構(gòu)等情況，根據(jù)回聲強(qiáng)度決定斑塊的性質(zhì)，是在活體情況下直接觀察動(dòng)脈壁斷層的唯一方法，被臨床實(shí)踐上認(rèn)為是診斷斑塊穩(wěn)定性的"金標(biāo)準(zhǔn)"。能夠提高斑塊的分辨率，有效地提高血栓和粥樣斑塊的檢測(cè)，但是血管內(nèi)超聲技術(shù)容易造成偽影干擾、造成并發(fā)癥等缺點(diǎn)，臨床上應(yīng)用時(shí)存在著局限性。

(四)超聲造影成像技術(shù)

目前臨床實(shí)踐證明，對(duì)頸動(dòng)脈斑塊新生血管評(píng)價(jià)的最有效地方式是超聲造影技術(shù)，超聲造影技術(shù)現(xiàn)已應(yīng)用于檢測(cè)及評(píng)價(jià)多種組織器官的血流灌注及腫瘤新生血管的臨床篩查與診斷。超聲造影可以顯示斑塊內(nèi)的新生血管，根據(jù)血管的增強(qiáng)程度與斑塊回聲、頸動(dòng)脈狹窄、血管厚度有一定的相關(guān)性，現(xiàn)代臨床上常用三維成像、第二代超聲造影劑進(jìn)行應(yīng)用;常規(guī)二維超聲主要用來判定斑塊的大小、頸動(dòng)脈狹窄的程度、斑塊表面有無潰瘍和出血點(diǎn)，但是不能對(duì)血管的立體構(gòu)造進(jìn)一步呈現(xiàn)［8］，三維成像能夠明顯顯示斑塊內(nèi)新生血管的空間走行，其新生血管的顯示優(yōu)于二維成像，其原因是斑塊內(nèi)的新生血管走向分布是在一個(gè)立體空間中展開的，不是在單一平面內(nèi)的，所以用二維成像無法對(duì)新生血管新生部分進(jìn)行顯示，利用三維成像通過對(duì)對(duì)斑塊內(nèi)新生血管的走行分布以立體形式展現(xiàn)出來，再利用人為手動(dòng)旋轉(zhuǎn)進(jìn)行控制，在不同的角度下可以呈現(xiàn)出不同的視覺效果，可以將相互連接的血管以相互連接的網(wǎng)絡(luò)樣清晰的表現(xiàn)出來。

臨床上常應(yīng)用超聲造影劑主要因?yàn)榈诙曉煊皠┑拇笮〖把鲃?dòng)力學(xué)特征與紅細(xì)胞相似，所以可以順利通過毛細(xì)血管，在應(yīng)用時(shí)，首先使用二維超聲觀察頸動(dòng)脈斑塊的大小、位置、形態(tài)、回聲，當(dāng)觀察完畢，確定好位置后再應(yīng)用超聲造影劑觀察斑塊的情況:斑塊增強(qiáng)情況、增強(qiáng)切面情況，在觀察的同時(shí)要記錄超聲造影的全過程，對(duì)斑塊進(jìn)行評(píng)分。在斑塊造影時(shí)發(fā)現(xiàn)，斑塊開始增強(qiáng)的時(shí)間明顯晚于頸動(dòng)脈［9］，其造影增強(qiáng)的方式主要為從血管外膜向斑塊內(nèi)部呈點(diǎn)狀、線性增強(qiáng)，硬斑塊的斑塊內(nèi)增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間明顯低于軟斑塊和混合性回聲斑塊;按組織學(xué)上評(píng)價(jià)，纖維性、纖維脂質(zhì)性斑塊內(nèi)部造影增強(qiáng)程度明顯高于鈣化及出血、壞死組織的造影增強(qiáng)程度;一般認(rèn)為，造影增強(qiáng)強(qiáng)度越高其穩(wěn)定性越差、炎性活動(dòng)越廣泛，從而導(dǎo)致這樣的區(qū)域極易有新生血管，同時(shí)由于該部位容易引起斑塊內(nèi)出血或斑塊破裂，還會(huì)引發(fā)其他并發(fā)癥。

三、超聲造影應(yīng)用于頸動(dòng)脈斑塊新生血管的臨床意義

應(yīng)用超聲造影技術(shù)檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的新生血管的存在和發(fā)展是有意義的，主要因?yàn)閼?yīng)用超聲造影注射造影劑后，斑塊內(nèi)部會(huì)不同程度的表現(xiàn)出點(diǎn)狀或短線狀增強(qiáng)，可以清晰的根據(jù)斑塊的回聲區(qū)顯示斑塊內(nèi)造影的強(qiáng)弱，使斑塊造影劑從管壁外膜向管壁內(nèi)部呈不同程度的點(diǎn)狀及短線狀增強(qiáng)，進(jìn)而顯示新生血管的位置及三維結(jié)構(gòu)，而斑塊內(nèi)新生血管的出現(xiàn)與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性存在著相關(guān)性，即患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出現(xiàn)新生血管，提示該斑塊為易損斑塊，所以超聲造影在頸動(dòng)脈粥樣硬化新生血管的診斷中具有重要意義［10］。

四、超聲造影應(yīng)用于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的研究現(xiàn)狀

近年來，隨著現(xiàn)代超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，高頻探頭的不斷創(chuàng)新，超聲圖像質(zhì)量的不斷改善，超聲造影技術(shù)在頸動(dòng)脈粥樣硬化的應(yīng)用中越來越普遍，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)單易行、形象直觀、無輻射等作用，在臨床上逐漸變?yōu)樵\斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的重要診斷方法，目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界開始將超聲造影應(yīng)用于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的研究，縱觀國內(nèi)外發(fā)展日趨完善，其中其發(fā)展層面主要集中在以下幾個(gè)層面:

2006年Feinstein首次應(yīng)用超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用超聲造影診斷頸動(dòng)脈粥樣斑塊時(shí)，斑塊內(nèi)部會(huì)出現(xiàn)回聲區(qū)的增強(qiáng)，相關(guān)學(xué)者又證實(shí)超聲造影可以準(zhǔn)確的顯示斑塊內(nèi)的新生血管，劉焱［11］等在頸動(dòng)脈硬化斑塊及其新生血管的超聲造影研究時(shí)發(fā)現(xiàn)超聲造影可以提高頸動(dòng)脈斑塊的顯示率，有助于判斷頸動(dòng)脈狹窄程度，可顯示斑塊動(dòng)態(tài)增強(qiáng)形式，還能顯示斑塊內(nèi)新生血管的特征;白志勇［12］等研究發(fā)現(xiàn)超聲造影可以顯示頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)的新生血管，可見，實(shí)時(shí)超聲造影可以較敏感地顯示斑塊內(nèi)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過程，同時(shí)顯示斑塊內(nèi)新生血管的血流動(dòng)力學(xué)特征。

綜上所述，超聲造影是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中新興的診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的診療手段，具有便捷、高效、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，通過使用超聲造影可以很好的對(duì)斑塊的形狀、位置進(jìn)行診斷，可以讓我們更全面、更系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)頸動(dòng)脈斑塊的形態(tài)特征，斑塊內(nèi)新生血管的研究為我們更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的發(fā)病機(jī)制和防治頸動(dòng)脈硬化易損斑塊帶來深刻的變革，超聲造影技術(shù)在頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的研究中起到了非常重要的作用。

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