輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石90例

付奎 何成兵1，四川省樂(lè)至縣人民醫(yī)院泌尿外科 四川樂(lè)至 641500

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石90例

付奎1*何成兵21，2四川省樂(lè)至縣人民醫(yī)院泌尿外科 四川樂(lè)至 641500

目的:探討輸尿管結(jié)石的有效手術(shù)方法。方法:采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者90例。結(jié)果:療效滿意，術(shù)后2個(gè)月隨訪，輸尿管結(jié)石全部排凈;未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論:輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是一種安全性高、并發(fā)癥少、療效確切的手術(shù)方法，具有操作易掌握、出血少、速度快、安全可靠等特點(diǎn)。

輸尿管結(jié)石;鈥激光;輸尿管鏡碎石術(shù)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科結(jié)石種類中最常見的一類疾病，發(fā)病率高。治療手段常見有開放手術(shù)，腔內(nèi)碎石手術(shù)和體外沖擊波碎石。腔內(nèi)碎石最為廣大泌尿外科醫(yī)師所接受。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是腔內(nèi)碎石各種技術(shù)中發(fā)展較快的一種技術(shù)［1］。我院自2012年7月～2013年10月應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者90例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組90例，男60例，女30例，年齡16～85歲，平均56.7歲。5例結(jié)石位于輸尿管上段，40例結(jié)石位于輸尿管中段，45例結(jié)石位于輸尿管下段。結(jié)石最大直徑0.7cm～2.4cm，平均1.31 cm。結(jié)石合并癥:腎積水85例，輸尿管炎性水腫、肉芽形成27例，息肉生長(zhǎng)10例，管腔相對(duì)狹窄15例，輸尿管嚴(yán)重迂曲8例。

1.2 治療方法

本組采用德國(guó)狼牌公司出品的F7.5/輸尿管鏡，合肥科瑞達(dá)激光設(shè)備有限公

司生產(chǎn)的鈥激光碎石機(jī)及成都新星內(nèi)窺鏡科技實(shí)業(yè)公司生產(chǎn)的液壓灌注泵。男性患者，左手示中指夾持陰莖，拇指分開尿道外口，女性患者，左手拇食指分開大小陰唇，輸尿管鏡流水直視下進(jìn)入膀胱。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，輸尿管鏡通過(guò)直入法或側(cè)入法進(jìn)入輸尿管口內(nèi)，見到輸尿管結(jié)石后，沿輸尿管鏡工作通道直入鈥激光光纖，將激光能量調(diào)至40W，在其激光激發(fā)下將結(jié)石碎成粉末狀及細(xì)顆粒狀，見管腔通暢后，于輸尿管內(nèi)置入F5雙J管，膀胱內(nèi)留置一根F18雙腔氣囊尿管以防膀胱內(nèi)尿液輸尿管返流。2月后隨訪采用B超及X線腹部平片復(fù)查。

2 結(jié)果

全組手術(shù)時(shí)間20－120 min，平均50 min。手術(shù)共成功88例，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)2例，總成功率98﹪，術(shù)中發(fā)生2例穿孔，術(shù)后出現(xiàn)血尿60例，其中男性45例，女性15例。血尿發(fā)生率68﹪，術(shù)后出現(xiàn)排尿終末灼痛55例，其中男性42例，女性13例。2月后隨訪無(wú)一例結(jié)石殘留。

3 討論

輸尿管鏡技術(shù)是膀胱鏡技術(shù)在上尿路的延伸，從20世紀(jì)70年代末起，輸尿管鏡開始應(yīng)用于臨床，經(jīng)過(guò)30余年的不斷完善，輸尿管鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛［1－2］

過(guò)去20年，輸尿管鏡碎石(URS)以令人矚目的方式不斷改變著輸尿管結(jié)石的治療方案。今天，輸尿管鏡碎石在全球眾多泌尿外科治療中心已得到了廣泛的運(yùn)用。尤其在輸尿管中下段結(jié)石治療［3］。在大多數(shù)文獻(xiàn)中URS被認(rèn)為是一種在麻醉下進(jìn)行的能夠"一步到位"的治療方法。近來(lái)新改良的半硬式輸尿管鏡，增強(qiáng)了最大偏向性。使其在輸尿管手術(shù)中體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，有95%－100%的患者行單次輸尿管鏡就獲成功，郭小林［4］報(bào)道URS鈥激光碎石145例側(cè)單次成功率95%，療效最好的為輸尿管鏡下段鈥激光碎石.1997年美洲泌尿?qū)W會(huì)(AUA)指南確定直徑lcm以上的輸尿管結(jié)石為輸尿管碎石的適應(yīng)證.目前，直徑lcm以上的輸尿管結(jié)石是否為輸尿管鏡碎石的適應(yīng)證.仍存在爭(zhēng)議。有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了URS和ESWL之間的對(duì)照研究，LainJ s［5］報(bào)道輸尿管上段結(jié)石＞Icm輸尿管鏡鈥激光取石明顯優(yōu)ESWL在治療輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用早期對(duì)ESWL處理輸尿管結(jié)石持懷疑態(tài)度。但是隨著這于ESWL治療，＜lcm則相反;ierkens AF報(bào)道中下段結(jié)石＜50mm2宜ESwL治療?！?0mm2時(shí)最好行URS治療。UCFC報(bào)道80例直徑1厘米以上輸尿管上段結(jié)石分成輸尿管鏡鈥激光取石和ESWL組，第一次治療結(jié)石清除率分別為92%和67%，并認(rèn)為輸尿管鏡鈥激光取石可作為輸尿管上段結(jié)石一線方法;ParerBDr也得出同樣結(jié)果。

近年來(lái)，在繼電子碎石、氣壓彈道碎石等腔內(nèi)器械碎石設(shè)備之后，泌尿外科領(lǐng)域出現(xiàn)了廣泛應(yīng)用的鈥激光，該技術(shù)促進(jìn)了輸尿管鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，鈥激光具有非常優(yōu)秀的碎石功能，通過(guò)一種"鉆孔效應(yīng)"汽化結(jié)石為細(xì)小的碎粒排出體外，可以高效粉碎各種成分的泌尿系結(jié)石，并且可以導(dǎo)致結(jié)石表面和內(nèi)部含有的水分在瞬間吸收能量并高度汽化膨脹，造成無(wú)數(shù)連續(xù)的微小爆破，這些微爆破又產(chǎn)生二次沖激波，于是患者體內(nèi)的泌尿系結(jié)石立在雙重微爆下由表及里層層崩解。［6－7］尤其適用于結(jié)石合并有息肉、炎性肉芽的患者，它能精確的地先將息肉去除，然后碎石，而且穿透性小，切割深度淺，熱損傷的區(qū)域相對(duì)狹小，周圍正常組織損傷有限，安全性高［8－10］。

輸尿管鏡術(shù)的常見術(shù)中并發(fā)癥有輸尿管鏡置鏡失敗無(wú)法到達(dá)結(jié)石部位，常見四種情況:其一，因輸尿管口狹窄致使輸尿管鏡無(wú)法進(jìn)入;其二，因輸尿管狹窄致使輸尿管鏡無(wú)法進(jìn)入。采取的措施有:換用鏡體較細(xì)的輸尿管鏡;采用輸尿管擴(kuò)張器由F6開始逐級(jí)擴(kuò)張至F12，輸尿管內(nèi)置入雙斑馬導(dǎo)絲，在兩導(dǎo)絲間輸尿管鏡進(jìn)入口內(nèi)。其三，結(jié)石因息肉或炎性肉芽包裹致使輸尿管鏡下無(wú)法看清結(jié)石。采取的措施有:采用鈥激光將息肉或炎性肉芽燒灼后可顯露結(jié)石;加大灌注液流量，在息肉或炎性肉芽正中用輸尿管鏡試探性接觸，感覺有硬物感后試行輕輕用力，戳開息肉或炎性肉芽。第四，因輸尿管扭曲輸尿管鏡無(wú)法到達(dá)結(jié)石部位。采取的措施有:變換體位;輸尿管內(nèi)置入雙斑馬導(dǎo)絲，在兩導(dǎo)絲間輸尿管鏡進(jìn)入內(nèi)。另外，輸尿管鏡術(shù)的常見術(shù)中并發(fā)癥有結(jié)石移位，處理技巧有:進(jìn)入輸尿管口后調(diào)小進(jìn)水開管;用鈥激光頭在靠近結(jié)石的上方逐層粉碎，避免在結(jié)石的前方擊碎結(jié)石;如碎石過(guò)程中結(jié)石上移，可用取石鉗將結(jié)石下拉后再行碎石;若有條件可用封堵器堵住結(jié)石后再行碎石。輸尿管鏡術(shù)的其它術(shù)中并發(fā)癥如輸尿管損傷、輸尿管粘膜下假道形成、輸尿管斷裂、輸尿管粘膜袖套狀剝脫等，只要術(shù)中動(dòng)作輕柔、直視下操作，一般不會(huì)出現(xiàn)。

術(shù)后血尿在所有病例中出現(xiàn)的頻率高，原因可能是雙J管刺激輸尿管粘膜引起。采取的措施有:適當(dāng)避免長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng);多飲水。一般不需特殊處理。術(shù)后

出現(xiàn)排尿終末灼痛發(fā)生率亦較高，且男性高于女性，可能是由于雙J管頭刺激膀胱三角區(qū)引起，且男性尿道較長(zhǎng)，排尿終末膀胱收縮力強(qiáng)于女性。可口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物如酮替芬膠囊或直腸內(nèi)塞入吲哚美辛栓劑以減輕排尿終末不適感。

通過(guò)大量的臨床實(shí)踐證實(shí)，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是一種安全性高、并發(fā)癥少、療效確切的手術(shù)方法，具有操作易掌握、出血少、速度快、安全可靠等特點(diǎn)。隨著廣大臨床泌尿外科醫(yī)師臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累和總結(jié)和醫(yī)療設(shè)備的逐步廉價(jià)，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)將得到廣泛的開展，為促進(jìn)廣大人民的身體健康發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

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90 cases of ureteral calculi treated by Ureteroscopic holmium laser lithotomy

FU Kui1，HE Cheng－bin21.，2.Department of Urology，people' sHospital，，Lezhi，641500，Sichuan，China Corresponding author:FU Kui，Email:fukui19810215@163.com

Objective:This paper studied the effective surgical therapy intended to ureteral stones.Methods:90 patients of ureteral calculi have got recovery by using ureteroscopic holmium laser lithotomyResults:Ureteral stones were all drained after 2 months;Results were satisfactory and there were no serious complications.Conclusion:It is a safe，less－complications，and effective surgical therapy intended to ureteral stones with less－bleeding，fast，safe，reliable character and easiness to operate.

ureteral calculi，holmium laser，Ureteroscopic lithotomy

R693+.4

B

1009－6019(2014)09－0174－02

付奎(1981－)男，四川資陽(yáng)，碩士，主要研究方向?yàn)槲?chuàng)泌尿外科