ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策

任霞霞

山西焦煤西山煤電職工總醫(yī)院 山西太原 030053

ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策

任霞霞

山西焦煤西山煤電職工總醫(yī)院 山西太原 030053

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;危險(xiǎn)因素;機(jī)械通氣;護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator－associated pneumonia，VAP)是指患者接受機(jī)械通氣治療48小時(shí)后至停用機(jī)械通氣、拔除人工氣道后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。為接受機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的院內(nèi)感染。患者一旦發(fā)生VAP，則易造成撤機(jī)困難，并可導(dǎo)致患者在ICU的停留時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。所以積極尋找對(duì)策成為ICU危重患者護(hù)理中不容忽視的問(wèn)題?，F(xiàn)分析VAP的危險(xiǎn)因素，提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

1 VAP的危險(xiǎn)因素

1.1 基礎(chǔ)疾病發(fā)現(xiàn)患者的年齡、住院時(shí)間、慢性基礎(chǔ)疾病、體位、誤吸等。

1.2 醫(yī)源性因素氣管插管或氣管切開、氣管插管的時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑及抗生素的應(yīng)用、消毒隔離不到位等。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 減少或消除口咽部和胃腸道病原菌的定植和吸入

2.1.1 加強(qiáng)口腔護(hù)理

在給氣管插管的病人做口護(hù)時(shí)，應(yīng)雙人操作，一人妥善固定導(dǎo)管，記錄導(dǎo)管植入的深度，另一人要保證氣囊壓力充足，棉球水分適宜進(jìn)行口腔清潔，完畢后要清點(diǎn)棉球數(shù)量。常用的口腔護(hù)理液有口臭:1%雙氧水;真菌感染:1%～4%的碳酸氫鈉;銅綠假單胞感染:1%醋酸;革蘭氏陽(yáng)性菌及陰性菌感染0.02%呋喃西林;預(yù)防口腔感染:0.05%碘伏

2.1.2 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持方法從預(yù)防VAP的角度看，腸道喂養(yǎng)優(yōu)于全腸外營(yíng)養(yǎng)。提倡用鼻空腸管持續(xù)鼻飼，將導(dǎo)管直接插入空腸，以避免對(duì)胃液的堿化作用。

2.1.3 防止胃內(nèi)容物反流

胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來(lái)源。在機(jī)械通氣患者中，胃內(nèi)容物反流很常見(jiàn)。尤其患者處于平臥位，放置鼻胃管或及胃中含有大量?jī)?nèi)容物時(shí)則更易發(fā)生。因此，對(duì)接受機(jī)械通氣患者采取半臥位，床頭抬高30～40°，可能是減少胃內(nèi)容物反流進(jìn)入下呼吸道的簡(jiǎn)單有效方法。

2.1.4 正確吸痰

定時(shí)翻身拍背利于痰液排出嚴(yán)格使用一次性吸痰管，吸痰前后應(yīng)要給于純氧吸入3分鐘，經(jīng)氣管插管下至支氣管內(nèi)，打開負(fù)壓，動(dòng)作輕柔旋轉(zhuǎn)提出，避免損傷氣道粘膜，避免連續(xù)多次吸痰。

2.1.5 正確評(píng)估鎮(zhèn)靜效果

氣管插管時(shí)病人不耐受、人機(jī)對(duì)抗或自主呼吸影響氧結(jié)合時(shí)，常使用鎮(zhèn)靜劑。但鎮(zhèn)靜過(guò)度可抑制咳嗽反射，使氣道分泌物易潴留而發(fā)生VAP。護(hù)士應(yīng)積極評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果，遵醫(yī)囑每天暫停鎮(zhèn)靜觀察病人反應(yīng)，避免鎮(zhèn)靜過(guò)度。

2.1.6 合理使用抗生素

合理使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。對(duì)建立人工氣道患者，創(chuàng)造條件盡早拔除插管的同時(shí)，合理使用免疫調(diào)節(jié)劑可能有助于減少VAP的發(fā)生。

2.2 切斷外源性傳播途徑

2.2.1 手衛(wèi)生

醫(yī)務(wù)人員的手傳播細(xì)菌造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎約占30%，接觸病人前后均要進(jìn)行手消毒或洗手。

2.2.2 氣道的管理

在建立人工氣道開始就應(yīng)制定一套完整科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃，包括對(duì)環(huán)境要求、人員管理、導(dǎo)管固定、氣道濕化、吸痰技術(shù)、呼吸機(jī)管路的更換

2.2.2.1 病室及人員管理

病人床頭要掛接觸隔離標(biāo)識(shí)，室內(nèi)溫度24～26℃，濕度50～60%。嚴(yán)格限制探視，進(jìn)出病室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好隔離防護(hù)。層流病房的地面、桌面含氯消毒劑擦拭每日1－2次，并定期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格床單元消毒。對(duì)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、銅綠假單胞菌(PA)、鮑曼不動(dòng)桿菌(Ab)感染的病人在積極治療的同時(shí)進(jìn)行接觸隔離，耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染者必須隔離。

2.2.2.2 固定導(dǎo)管

呼吸機(jī)導(dǎo)管各部位銜接應(yīng)緊密無(wú)漏氣，導(dǎo)管固定妥當(dāng)，特別是在病人活動(dòng)時(shí)。其次要班班做好交接。

2.2.2.3 氣道的濕化

要求近段氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37℃，相對(duì)濕度100%，以維持氣道粘膜相對(duì)完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及分泌物的排出。根據(jù)氣道壓力升高或報(bào)警、聽(tīng)診肺部痰鳴音、咳嗽等作為吸痰指征，按需吸痰。吸痰前應(yīng)叩背并動(dòng)作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，注意無(wú)菌觀念。楊霞等指出，使用密閉式吸痰器保證了吸痰的密閉性，明顯降低了含菌氣溶膠的吸入，減少了污染機(jī)會(huì)。

2.2.2.4 呼吸機(jī)管路的更換

目前推薦在正常情況下7天更換一次呼吸機(jī)管路，呼吸機(jī)延長(zhǎng)管每日一次，既降低醫(yī)療費(fèi)用，又不增加VAP的發(fā)病率。及時(shí)倒積液瓶中的冷凝水，盡量避免過(guò)多的冷凝水流向病人氣道或流入濕化罐，冷凝水應(yīng)按感染性廢物進(jìn)行處理。更換管路后要及時(shí)洗手，防止交叉感染的發(fā)生。停止使用呼吸機(jī)后，應(yīng)進(jìn)行徹底的清潔和消毒，并做好標(biāo)識(shí)。

2.3 合理營(yíng)養(yǎng)，提高免疫功能

機(jī)械通氣患者消耗較多，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給患者營(yíng)養(yǎng)豐富的食物?；颊呖伸o脈補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸、白蛋白等增強(qiáng)患者的抵抗力。合理應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng)管，有效防止反流與誤吸。

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