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    股骨骨折并發(fā)肺脂肪栓塞1例搶救成功的護理體會

    2014-03-27 12:04:42聶雨長江大學臨床醫(yī)學院荊州市第一人民醫(yī)院骨科湖北荊州434000
    長江大學學報(自科版) 2014年24期
    關(guān)鍵詞:栓塞體溫脂肪

    聶雨 (長江大學臨床醫(yī)學院荊州市第一人民醫(yī)院骨科,湖北 荊州 434000)

    創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征 (fat embolism syndrome,F(xiàn)ES)是指發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷骨折,特別是下肢長管狀骨骨折后的一種危重并發(fā)癥,即骨髓中的脂肪組織被擠入撕裂的靜脈而進入體循環(huán)形成臟器和組織的脂肪栓塞,臨床以意識障礙、呼吸窘迫、發(fā)熱、皮膚瘀斑、進行性低氧血癥為特征的綜合征,大部分表現(xiàn)為肺栓塞。FES起病急驟、病情發(fā)展迅速危重,若診斷與治療不及時,死亡率高達10%~15%,如與感染、創(chuàng)傷性休克等并發(fā),死亡率高達50% ~62%[1]。然而有些患者臨床表現(xiàn)較為隱匿,有些患者發(fā)病急驟,缺乏早期診斷標準,極易誤診而延誤治療,嚴重者可致死亡。我科于2013年7月31日收治股骨骨折并發(fā)肺脂肪栓塞的患者1例,經(jīng)積極的搶救及相應的護理措施,效果滿意,治愈出院。現(xiàn)報道如下。

    1 病例

    患者男性,15歲,因車禍致右側(cè)股骨中段骨折1h急診入院?;颊呷朐簳r神志清楚,生命體征穩(wěn)定,無心悸、呼吸困難。入院后急查血常規(guī)、血生化等,行患肢皮牽引及抗感染,消腫,補液等對癥治療。5h后患者突發(fā)呼吸困難繼進而出現(xiàn)昏迷,前胸部及腹部可見皮下點狀出血,當即查體:體溫38.2℃,心率123次/min,呼吸30次/min,血壓133/69mmHg,血氧飽和度61%。給予高流量氧氣吸入,考慮肺脂肪栓塞可能,轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療,行氣管插管,呼吸機輔助通氣,實驗室檢查:血紅蛋白104g/L,血紅細胞沉降率>70mm/h,pH 7.29,PaO248mmHg,PaCO246.5mmHg,SaO287%,PaO2/FiO2122mmHg,血漿D-二聚體11.94mg/L。床邊胸片示:雙肺彌漫點、片狀滲出,呈暴風雪樣改變。1d后行頭顱CT未見明顯異常,肺部CT示少量胸腔積液,片狀磨玻璃影及小結(jié)節(jié)影,肺部CTA提示肺動脈栓塞;給予鎮(zhèn)靜、抗凝、溶栓、抗感染、抗休克等對癥支持治療。2d后患者意識恢復,自主呼吸平穩(wěn),血氣分析各項指標正常,血漿D-二聚體3.15mg/L,血氧飽和度95%以上,停止呼吸機輔助通氣。轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷骨科繼續(xù)抗感染、抗凝、給氧對癥治療。9d后行右側(cè)股骨中段復位伴內(nèi)固定手術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后予以抗感染對癥支持治療,出院前復查肺部CT均正常,22d后治愈出院。

    2 搶救與護理

    2.1 密切監(jiān)測病情變化

    FES發(fā)病急,病情發(fā)展迅速。護士應密切觀察患者的病情變化,及時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓,并做好記錄。當患者出現(xiàn)呼吸困難,呼吸頻率>25次/min并伴有胸痛、胸悶,體溫突然升至38℃以上,脈搏達120~200次/min,一般血壓無變化,沒有周圍循環(huán)衰竭現(xiàn)象[2],胸部、頸部、腋窩等處有出血點等癥狀時,提示脂肪栓塞的可能。應及時通知醫(yī)生并做好搶救準備,及時正確給藥、吸氧及恰當?shù)淖o理措施,必要時將患者轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護。

    該患者入ICU專人護理,行持續(xù)心電監(jiān)測,床邊備好除顫儀及各種搶救藥物。急抽血常規(guī)、凝血分析、血沉、生化全套、動脈血氣分析、血漿D-二聚體并立即送檢。患者呼吸急促,血氣分析示代謝性酸中毒,立即給予氣管插管呼吸機輔助呼吸及補堿治療,在治療過程中及時復查血氣分析結(jié)果,此外并嚴密觀察神志、意識狀況。建立多條有效靜脈通道,積極抗休克、補液,改善組織灌注,維持血壓和水、電解質(zhì)平衡,防止脂肪從破裂的骨髓腔進入血流[3]。在補液過程中注意觀察患者心率、尿量,準確記錄24h出入量。根據(jù)病情和各監(jiān)測指標調(diào)節(jié)輸液滴速,防止發(fā)生再灌流損傷。

    2.2 保持氣道通暢,保證有效通氣

    FES治療的主要措施時對重要臟器、肺、腦的保護,改善肺功能時治療的關(guān)鍵;對于嚴重呼吸困難者應盡早氣管切開或氣管插管輔以呼吸機支持[4]。在患者進行氣管插管呼吸機輔助呼吸過程中,保持呼吸道通暢,及時給予給氧、吸痰等積極有效的改善組織缺氧措施。插管后加強氣道護理是預防感染的重要舉措。做好口腔護理,及時清除氣道分泌物。注意吸痰管放入的深度及力度,既要吸干凈痰液,又不能損傷氣道粘膜[4]。若痰液粘稠不易吸出,可在吸痰前使用0.45%氯化鈉溶液或蒸餾水3~5ml滴入氣管導管進行稀釋。還可配合氣道濕化、霧化吸入等方法稀釋痰液。

    2.3 抗凝、溶栓治療的護理

    肺栓塞一經(jīng)確診最有效的方法是溶栓和抗凝治療。目前FES仍以大劑量激素沖擊治療,激素有抑制白細胞和血小板凝聚,穩(wěn)定溶酶體膜、擴散肺血管,保護和改善屏障功能,減少肺部病變等作用。甲潑尼龍1mg/kg,1次/d;地塞米松每日2~6mg/kg,持續(xù)3~5d。溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血,平均為5% ~7%,致死性出血約為1%[5]。在護理上要注意,靜脈輸液時選擇粗直、彈性較好的靜脈進行穿刺,盡量采用留置針,預防藥液滲漏。使用激素期間,特別要觀察患者應激性潰瘍的發(fā)生,應注意觀察有無柏油樣便及嘔血出現(xiàn)。低分子肝素鈉皮下注射時,交替更換注射部位,注射完畢后針眼不揉搓,增加壓迫止血時間3~5min。

    2.4 體位的護理

    2.4.1 骨折急救處理 患者骨折后為防止傷肢反常運動,應盡快進行有效固定制動,減少不必要的搬動,防止局部脂肪滴再次進入血流[6]。早期對主要骨折 (尤其是股骨)實施堅強固定,可有效防止或減少FES發(fā)生。

    2.4.2 防止再栓塞 有報道[7]急性肺栓塞治療后1周內(nèi)再發(fā)肺栓塞?;颊邞^對臥床休息,肢體制動,以防止栓子再脫落。本例患者平置氣墊床,護理人員協(xié)助患者翻身及皮膚護理時,動作輕柔、幅度小,禁止按摩患肢。另外,患者右下肢持續(xù)皮牽引,下肢牽引帶與皮膚間置棉墊包裹防止局部皮膚受壓。為了避免患者旋轉(zhuǎn)性動作,保持有效牽引,給予患肢外側(cè)抬高,置于功能位,防止患肢外旋、足下垂。每小時觀察患肢的溫度、足背動脈搏動、皮膚腫脹程度及末梢血運[8]。

    2.5 高熱的護理

    創(chuàng)傷骨折后48h內(nèi),超出創(chuàng)傷應激和創(chuàng)傷后感染范圍的難以解釋的突發(fā)性高熱,體溫>38℃,常提示有脂肪栓塞發(fā)生[9]。因此為患者提供合適濕度和溫度的病室環(huán)境,加強體溫監(jiān)測,每2~4h測量1次體溫,及時給予冰枕、冰帽、冰毯、溫水、酒精擦浴等物理降溫以降低腦細胞耗氧,保護腦功能,必要時遵照醫(yī)囑使用抗炎藥。做好皮膚護理,準確記錄體溫變化趨勢,給予降溫措施30min后記錄體溫下降情況,以便醫(yī)生了解患者體溫情況并分析熱型。

    2.6 心理護理

    由于肺脂肪栓塞發(fā)病極為突然,患者及家屬均存在嚴重的緊張、恐懼心理,護理人員應爭分奪秒、鎮(zhèn)定自若地投入搶救,用嫻熟的護理技術(shù)增強家屬的信任感[10]。由于ICU對于患者來說是一個陌生、封閉的環(huán)境,吵雜的監(jiān)護儀器報警聲、醫(yī)護人員忙綠的身影,沒有家屬的陪伴,患者感到孤獨、憂郁[11]。此外,插管的不舒適及不能進行正常語言交流,增加了患者的恐懼感。在此期間,護理人員應指導患者使用手勢或書寫的方式與醫(yī)護人員交流,建立有效的溝通方式。利用家屬探視的機會,向患者及家屬做好疾病的解釋工作,讓患者了解病情,告知經(jīng)過和治療效果,讓患者感受到家屬對自己的關(guān)心,增加安全感,協(xié)助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,主動配合治療。

    3 結(jié)語

    護士在FES的早期發(fā)現(xiàn)中起著至關(guān)重要的作用,對脂肪栓塞綜合征患者及時發(fā)現(xiàn)、及時搶救和護理是是提升患者搶救成功率的關(guān)鍵所在[12]。FES是嚴重創(chuàng)傷、骨折早期的危重的并發(fā)癥之一,病死率極高。其護理較復雜,因此要求護士人員具備扎實的??谱o理理論知識,了解本病的發(fā)病特點、主要臨床癥狀;具備準確評估病情的能力;掌握急救護理措施;配合醫(yī)生進行搶救。盡管肺脂肪栓塞綜合征的病程進展快,但對患者嚴密觀察監(jiān)護,及時明確診斷,早期預防、妥善固定骨折部位、早期給予持續(xù)高濃度氧氣吸入、保持呼吸道通暢,合理的藥物治療及積極的心理護理,仍能使患者度過危險期,獲得成功救治,最終治愈出院。

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