股骨骨折并發(fā)肺脂肪栓塞1例搶救成功的護理體會

聶雨 (長江大學臨床醫(yī)學院荊州市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434000)

創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征 (fat embolism syndrome，F(xiàn)ES)是指發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷骨折，特別是下肢長管狀骨骨折后的一種危重并發(fā)癥，即骨髓中的脂肪組織被擠入撕裂的靜脈而進入體循環(huán)形成臟器和組織的脂肪栓塞，臨床以意識障礙、呼吸窘迫、發(fā)熱、皮膚瘀斑、進行性低氧血癥為特征的綜合征，大部分表現(xiàn)為肺栓塞。FES起病急驟、病情發(fā)展迅速危重，若診斷與治療不及時，死亡率高達10%～15%，如與感染、創(chuàng)傷性休克等并發(fā)，死亡率高達50% ～62%［1］。然而有些患者臨床表現(xiàn)較為隱匿，有些患者發(fā)病急驟，缺乏早期診斷標準，極易誤診而延誤治療，嚴重者可致死亡。我科于2013年7月31日收治股骨骨折并發(fā)肺脂肪栓塞的患者1例，經(jīng)積極的搶救及相應的護理措施，效果滿意，治愈出院。現(xiàn)報道如下。

1 病例

患者男性，15歲，因車禍致右側(cè)股骨中段骨折1h急診入院?；颊呷朐簳r神志清楚，生命體征穩(wěn)定，無心悸、呼吸困難。入院后急查血常規(guī)、血生化等，行患肢皮牽引及抗感染，消腫，補液等對癥治療。5h后患者突發(fā)呼吸困難繼進而出現(xiàn)昏迷，前胸部及腹部可見皮下點狀出血，當即查體:體溫38.2℃，心率123次/min，呼吸30次/min，血壓133/69mmHg，血氧飽和度61%。給予高流量氧氣吸入，考慮肺脂肪栓塞可能，轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療，行氣管插管，呼吸機輔助通氣，實驗室檢查:血紅蛋白104g/L，血紅細胞沉降率＞70mm/h，pH 7.29，PaO248mmHg，PaCO246.5mmHg，SaO287%，PaO2/FiO2122mmHg，血漿D-二聚體11.94mg/L。床邊胸片示:雙肺彌漫點、片狀滲出，呈暴風雪樣改變。1d后行頭顱CT未見明顯異常，肺部CT示少量胸腔積液，片狀磨玻璃影及小結(jié)節(jié)影，肺部CTA提示肺動脈栓塞;給予鎮(zhèn)靜、抗凝、溶栓、抗感染、抗休克等對癥支持治療。2d后患者意識恢復，自主呼吸平穩(wěn)，血氣分析各項指標正常，血漿D-二聚體3.15mg/L，血氧飽和度95%以上，停止呼吸機輔助通氣。轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷骨科繼續(xù)抗感染、抗凝、給氧對癥治療。9d后行右側(cè)股骨中段復位伴內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予以抗感染對癥支持治療，出院前復查肺部CT均正常，22d后治愈出院。

2 搶救與護理

2.1 密切監(jiān)測病情變化

FES發(fā)病急，病情發(fā)展迅速。護士應密切觀察患者的病情變化，及時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，并做好記錄。當患者出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率＞25次/min并伴有胸痛、胸悶，體溫突然升至38℃以上，脈搏達120～200次/min，一般血壓無變化，沒有周圍循環(huán)衰竭現(xiàn)象［2］，胸部、頸部、腋窩等處有出血點等癥狀時，提示脂肪栓塞的可能。應及時通知醫(yī)生并做好搶救準備，及時正確給藥、吸氧及恰當?shù)淖o理措施，必要時將患者轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護。

該患者入ICU專人護理，行持續(xù)心電監(jiān)測，床邊備好除顫儀及各種搶救藥物。急抽血常規(guī)、凝血分析、血沉、生化全套、動脈血氣分析、血漿D-二聚體并立即送檢。患者呼吸急促，血氣分析示代謝性酸中毒，立即給予氣管插管呼吸機輔助呼吸及補堿治療，在治療過程中及時復查血氣分析結(jié)果，此外并嚴密觀察神志、意識狀況。建立多條有效靜脈通道，積極抗休克、補液，改善組織灌注，維持血壓和水、電解質(zhì)平衡，防止脂肪從破裂的骨髓腔進入血流［3］。在補液過程中注意觀察患者心率、尿量，準確記錄24h出入量。根據(jù)病情和各監(jiān)測指標調(diào)節(jié)輸液滴速，防止發(fā)生再灌流損傷。

2.2 保持氣道通暢，保證有效通氣

FES治療的主要措施時對重要臟器、肺、腦的保護，改善肺功能時治療的關(guān)鍵;對于嚴重呼吸困難者應盡早氣管切開或氣管插管輔以呼吸機支持［4］。在患者進行氣管插管呼吸機輔助呼吸過程中，保持呼吸道通暢，及時給予給氧、吸痰等積極有效的改善組織缺氧措施。插管后加強氣道護理是預防感染的重要舉措。做好口腔護理，及時清除氣道分泌物。注意吸痰管放入的深度及力度，既要吸干凈痰液，又不能損傷氣道粘膜［4］。若痰液粘稠不易吸出，可在吸痰前使用0.45%氯化鈉溶液或蒸餾水3～5ml滴入氣管導管進行稀釋。還可配合氣道濕化、霧化吸入等方法稀釋痰液。

2.3 抗凝、溶栓治療的護理

肺栓塞一經(jīng)確診最有效的方法是溶栓和抗凝治療。目前FES仍以大劑量激素沖擊治療，激素有抑制白細胞和血小板凝聚，穩(wěn)定溶酶體膜、擴散肺血管，保護和改善屏障功能，減少肺部病變等作用。甲潑尼龍1mg/kg，1次/d;地塞米松每日2～6mg/kg，持續(xù)3～5d。溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血，平均為5% ～7%，致死性出血約為1%［5］。在護理上要注意，靜脈輸液時選擇粗直、彈性較好的靜脈進行穿刺，盡量采用留置針，預防藥液滲漏。使用激素期間，特別要觀察患者應激性潰瘍的發(fā)生，應注意觀察有無柏油樣便及嘔血出現(xiàn)。低分子肝素鈉皮下注射時，交替更換注射部位，注射完畢后針眼不揉搓，增加壓迫止血時間3～5min。

2.4 體位的護理

2.4.1 骨折急救處理 患者骨折后為防止傷肢反常運動，應盡快進行有效固定制動，減少不必要的搬動，防止局部脂肪滴再次進入血流［6］。早期對主要骨折 (尤其是股骨)實施堅強固定，可有效防止或減少FES發(fā)生。

2.4.2 防止再栓塞 有報道［7］急性肺栓塞治療后1周內(nèi)再發(fā)肺栓塞?；颊邞^對臥床休息，肢體制動，以防止栓子再脫落。本例患者平置氣墊床，護理人員協(xié)助患者翻身及皮膚護理時，動作輕柔、幅度小，禁止按摩患肢。另外，患者右下肢持續(xù)皮牽引，下肢牽引帶與皮膚間置棉墊包裹防止局部皮膚受壓。為了避免患者旋轉(zhuǎn)性動作，保持有效牽引，給予患肢外側(cè)抬高，置于功能位，防止患肢外旋、足下垂。每小時觀察患肢的溫度、足背動脈搏動、皮膚腫脹程度及末梢血運［8］。

2.5 高熱的護理

創(chuàng)傷骨折后48h內(nèi)，超出創(chuàng)傷應激和創(chuàng)傷后感染范圍的難以解釋的突發(fā)性高熱，體溫＞38℃，常提示有脂肪栓塞發(fā)生［9］。因此為患者提供合適濕度和溫度的病室環(huán)境，加強體溫監(jiān)測，每2～4h測量1次體溫，及時給予冰枕、冰帽、冰毯、溫水、酒精擦浴等物理降溫以降低腦細胞耗氧，保護腦功能，必要時遵照醫(yī)囑使用抗炎藥。做好皮膚護理，準確記錄體溫變化趨勢，給予降溫措施30min后記錄體溫下降情況，以便醫(yī)生了解患者體溫情況并分析熱型。

2.6 心理護理

由于肺脂肪栓塞發(fā)病極為突然，患者及家屬均存在嚴重的緊張、恐懼心理，護理人員應爭分奪秒、鎮(zhèn)定自若地投入搶救，用嫻熟的護理技術(shù)增強家屬的信任感［10］。由于ICU對于患者來說是一個陌生、封閉的環(huán)境，吵雜的監(jiān)護儀器報警聲、醫(yī)護人員忙綠的身影，沒有家屬的陪伴，患者感到孤獨、憂郁［11］。此外，插管的不舒適及不能進行正常語言交流，增加了患者的恐懼感。在此期間，護理人員應指導患者使用手勢或書寫的方式與醫(yī)護人員交流，建立有效的溝通方式。利用家屬探視的機會，向患者及家屬做好疾病的解釋工作，讓患者了解病情，告知經(jīng)過和治療效果，讓患者感受到家屬對自己的關(guān)心，增加安全感，協(xié)助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合治療。

3 結(jié)語

護士在FES的早期發(fā)現(xiàn)中起著至關(guān)重要的作用，對脂肪栓塞綜合征患者及時發(fā)現(xiàn)、及時搶救和護理是是提升患者搶救成功率的關(guān)鍵所在［12］。FES是嚴重創(chuàng)傷、骨折早期的危重的并發(fā)癥之一，病死率極高。其護理較復雜，因此要求護士人員具備扎實的?？谱o理理論知識，了解本病的發(fā)病特點、主要臨床癥狀;具備準確評估病情的能力;掌握急救護理措施;配合醫(yī)生進行搶救。盡管肺脂肪栓塞綜合征的病程進展快，但對患者嚴密觀察監(jiān)護，及時明確診斷，早期預防、妥善固定骨折部位、早期給予持續(xù)高濃度氧氣吸入、保持呼吸道通暢，合理的藥物治療及積極的心理護理，仍能使患者度過危險期，獲得成功救治，最終治愈出院。

［1］田嘉麗.脂肪栓塞綜合征的臨床護理與觀察 ［J］.華西醫(yī)學，2002，17(2):263.

［2］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐.實用骨科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:95.

［3］周維俊.創(chuàng)傷骨折后脂肪栓塞綜合征的早期監(jiān)測與護理［J］.護理實踐與研究，2009，6(12):37-39.

［4］吳娟.78例脂肪栓塞綜合征患者的救治與護理 ［J］.吉林醫(yī)學，2009，30(18):2117-2118.

［5］李柳芳，李芳，梁真，等.急性肺血栓栓塞癥溶栓抗凝治療的護理11例［J］.中國實用護理雜志:下旬版，2006，22(1):12-13.

［6］謝月琴.骨折合并脂肪栓塞綜合征6例護理體會［J］.醫(yī)學信息，2011，24(2):1085-1086.

［7］黃利娥，余娜，劉曉英，等.9例術(shù)后急性肺栓塞患者的SICU護理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2005，26(1):102.

［8］高燕，李建娜，毛秀娟.1例創(chuàng)傷骨折術(shù)后并發(fā)脂肪栓塞綜合征的急救護理［J］.實用醫(yī)藥雜志，2013，30(2):167-168.

［9］王宏偉，王曉敏.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療下肢骨干骨折合并脂肪栓塞綜合癥［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(5):420-421.

［10］凌磊，譚雯.創(chuàng)傷骨折后脂肪栓塞綜合征18例診治分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，26(3):284-285.

［11］田麗.急性肺栓塞的護理進展 ［J］.護士進修雜志，2008，23(14):1299-1301.

［12］林麗芬，李閨儀.骨折致脂肪栓塞綜合征的原因分析及護理對策［J］.河北醫(yī)學，2009，15(12):1471-1472.