某市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血過程記錄現(xiàn)狀

鄒濤，毛國(guó)慶 (荊州市中心血站，湖北 荊州 434000)

臨床輸血過程記錄包括輸血前、中、后的檢查及治療過程，記錄的完整和規(guī)范關(guān)系到醫(yī)生對(duì)病情和輸血療效的判斷，同時(shí)也是今后發(fā)生輸血醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。我們?cè)谇G州市衛(wèi)生局的組織下，2013年對(duì)全市29家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) (含中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健醫(yī)院)臨床輸血病歷中的輸血過程記錄進(jìn)行專項(xiàng)檢查。

1 材料與方法

1.1 材料來源

隨機(jī)抽取本市29家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu) (含中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健醫(yī)院)歸檔病案中有輸血治療的病歷。被檢查單位:市直醫(yī)院7家，縣、市、區(qū)醫(yī)院22家。

1.2 檢查組織者

為荊州市衛(wèi)生局，檢查人員組成分別來自本市臨床輸血專家及血站專家。對(duì)參加檢查的專家進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一檢查判斷標(biāo)準(zhǔn)，填寫統(tǒng)一的檢查表，采用百分比統(tǒng)計(jì)分析比較不規(guī)范的項(xiàng)目或缺項(xiàng)分布差異。

1.3 檢查依據(jù)

依照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(2012版)、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《病歷書寫基本規(guī)范》(2010版)、《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科建設(shè)管理規(guī)范 (試行)》為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。

1.4 檢查項(xiàng)目

輸血前記錄內(nèi)容包含:輸血前血常規(guī)檢測(cè)、血型鑒定、交叉配血、抗體篩查、輸血前傳染性指標(biāo)檢測(cè)、檢測(cè)8項(xiàng)醫(yī)囑是否在輸血前開出、檢測(cè)8項(xiàng)抽取血樣是否在輸血前、臨床輸血申請(qǐng)單填寫完整 、病歷中是否有8項(xiàng)報(bào)告單、緊急輸血，檢測(cè)結(jié)果未回是否注明、有無輸血治療知情同意書、有無患者(患者家屬)簽字、有無醫(yī)師簽字、簽字時(shí)間是否精確到分鐘、血紅蛋白＞100g/L或成年患者失血量＜600ml者不輸血;輸血中記錄內(nèi)容包含:輸血品種、數(shù)量、輸血過程，在病程護(hù)理中的記錄、輸血時(shí)間在病程記錄與醫(yī)囑是否符合、輸血時(shí)間、輸血品種、數(shù)量，是否與輸血記錄單符合;輸血后記錄內(nèi)容包含:輸血后是否有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)、患者臨床癥狀改善等輸血療效的評(píng)價(jià)、病歷有輸血不良反應(yīng)記載，但未填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》。

2 結(jié)果

29家醫(yī)療機(jī)構(gòu)合計(jì)抽查輸血病歷資料600份，輸血前15項(xiàng)檢查指標(biāo)中649處不符合，其中單項(xiàng)(簽字時(shí)間是否精確到分鐘)不符合率22.83%;輸血中3項(xiàng)檢查指標(biāo)中29處不符合，不符合率4.83%;輸血后3項(xiàng)檢查指標(biāo)中369處不符合，不符合率61.5%。見表1～3。

表1 29家醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血前記錄情況

表2 29家醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血中記錄情況

表3 29家醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血后記錄情況

3 討論

輸血前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作是臨床輸血過程中最關(guān)鍵的一部分。輸血前檢測(cè)血常規(guī)是判斷患者是否需要輸血的前提，是科學(xué)、合理輸血的依據(jù)，這一項(xiàng)指標(biāo)市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)比縣、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范。血型鑒定、抗體篩查、交叉配血這3項(xiàng)是輸血前必須做的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)，但是這3項(xiàng)指標(biāo)不符合率合計(jì)有21.83%，主要反應(yīng)在血型正、反定型書寫不規(guī)范，沒有核對(duì)人簽名和報(bào)告單發(fā)出的精確時(shí)間，在輸血記錄單 (交叉配血報(bào)告單)上沒有寫正、反定型和檢測(cè)方法，沒有核對(duì)人簽名，一旦發(fā)生輸血糾紛時(shí)，容易引起患者家屬的質(zhì)疑。輸血前傳染性指標(biāo)檢測(cè)、檢測(cè)8項(xiàng)醫(yī)囑是否在輸血前開出、檢測(cè)8項(xiàng)抽取血樣是否在輸血前、病歷中是否有8項(xiàng)報(bào)告單、緊急輸血，檢測(cè)結(jié)果未回是否注明等這5項(xiàng)指標(biāo)不符合率合計(jì)為17.83%，這5項(xiàng)關(guān)系到患者輸血前是否已經(jīng)感染了乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，但是檢測(cè)感染指標(biāo)需要一定時(shí)間，對(duì)急診患者等待檢測(cè)報(bào)告出來后，再輸血在實(shí)際操作中顯然是不現(xiàn)實(shí)的，檢測(cè)報(bào)告發(fā)出時(shí)間往往在輸血后，因此醫(yī)生是否在輸血前開出檢測(cè)8項(xiàng)醫(yī)囑、檢測(cè)8項(xiàng)抽取血樣是否在輸血前就顯得尤為重要，如果不對(duì)檢測(cè)血標(biāo)本抽取時(shí)間記錄，就無法證明血標(biāo)本是在輸血前抽取的，也就失去了輸血前傳染性指標(biāo)檢測(cè)的實(shí)際意義，在發(fā)生輸血糾紛時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)處在被動(dòng)的局面。臨床輸血申請(qǐng)單填寫完整性、有無輸血治療知情同意書、有無患者 (患者家屬)簽字、有無醫(yī)師簽字、簽字時(shí)間是否精確到分鐘，不符合率43.5%，主要是患者親友簽名時(shí)，未注明與患者的關(guān)系，輸血前傳染性指標(biāo)不填寫或填寫不規(guī)范、傳染性指標(biāo)檢測(cè)報(bào)告單上的結(jié)果與臨床輸血申請(qǐng)單或輸血治療知情同意書上填寫的結(jié)果不一致、時(shí)間填寫不到分、輸血申請(qǐng)醫(yī)生資質(zhì)等缺陷，個(gè)別臨床輸血申請(qǐng)單、輸血治療知情同意書沒有醫(yī)生簽名。分析問題原因:臨床輸血法律法規(guī)知識(shí)掌握不夠、認(rèn)識(shí)不足，對(duì)輸血風(fēng)險(xiǎn)、輸血過程記錄沒有足夠的認(rèn)識(shí)。

輸血中的過程記錄在這次檢查中反應(yīng)出的問題不是很多，少數(shù)輸血病歷存在輸血過程記錄過于簡(jiǎn)單或沒有進(jìn)行記錄、記錄的內(nèi)容與實(shí)際執(zhí)行不一致。反應(yīng)出護(hù)士在輸血過程中沒有進(jìn)行嚴(yán)密觀察和詳細(xì)記錄，缺乏對(duì)輸血風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。

輸血后是否有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)、患者臨床癥狀改善等輸血療效的評(píng)價(jià)、病歷有輸血不良反應(yīng)記載，但未填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》在這次檢查中不符合率為61.5%，主要反應(yīng)在輸血后沒有進(jìn)行療效的評(píng)價(jià)或血常規(guī)檢測(cè)、評(píng)價(jià)過于簡(jiǎn)單，輸血不良反應(yīng)在檢查中有56例，但只有25例填寫了《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，反應(yīng)出臨床醫(yī)生對(duì)輸血后的療效評(píng)價(jià)、輸血不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)臨床輸血新知識(shí)缺乏了解，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［1］。

臨床輸血既能挽救患者生命，且又存在高危風(fēng)險(xiǎn)，不僅要求準(zhǔn)確性百分之百，同時(shí)還要符合多項(xiàng)相關(guān)法律法規(guī)要求。臨床輸血是血液管理中終端環(huán)節(jié)，近幾年逐漸被人們高度關(guān)注，臨床輸血過程記錄是醫(yī)務(wù)人員在輸血醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字記錄，規(guī)范的輸血記錄有助于醫(yī)生對(duì)病情的判斷，也是發(fā)生輸血醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，須引起衛(wèi)生行政部門和醫(yī)護(hù)人員的高度重視。對(duì)臨床輸血中主要的記錄(臨床輸血申請(qǐng)單、輸血治療知情同意書、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單)必須規(guī)范填寫，不能出現(xiàn)缺項(xiàng)和空項(xiàng)，減少和避免不必要的輸血醫(yī)療糾紛。縣、市、區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健醫(yī)院存在輸血申請(qǐng)醫(yī)生資質(zhì)的問題，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(2012版)第二十條第一款:同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行該條款存在一定難度，他們當(dāng)中缺乏高級(jí)醫(yī)師，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門應(yīng)給予關(guān)注。衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取有效措施，提高更新一線醫(yī)護(hù)人員臨床輸血知識(shí)與相關(guān)法律法規(guī)，使其充分認(rèn)識(shí)輸血風(fēng)險(xiǎn)與輸血過程記錄的意義和重要性，把臨床輸血考核提高到與醫(yī)、藥平等位置。

［1］馮飛燕.醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血醫(yī)療文書規(guī)范調(diào)查分析［J］.中國(guó)輸血雜志，2012，7(25):689-609.