肺葉切除術(shù)后支氣管胸膜瘺25例臨床診治分析

涂秋平，朱金陵，徐少華 (荊州市傳染病 (胸科)醫(yī)院外科，湖北 荊州 434000)

肺葉切除術(shù)后支氣管在愈合過程中常發(fā)生漏氣，嚴重者甚至顯著影響殘余肺組織的擴張狀態(tài)，或者漏氣呈持續(xù)性，長時間難以愈合，故稱為支氣管胸膜瘺 (bronchopleural fistula，BF)。BF是一種肺葉切除術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，常在術(shù)后7～14d內(nèi)發(fā)生，其致殘率、死亡率較高。本研究擬對肺葉切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的臨床診斷和治療經(jīng)驗進行總結(jié)。

1 對象與方法

1.1 對象

25例肺葉切除術(shù)后支氣管胸膜瘺患者均為2008年1月至2012年1月期間住院治療病人，其中男20例，女5例，平均年齡 (47.5±7.2)歲。原發(fā)疾病類型:肺結(jié)核18例，肺膿腫5例，肺部惡性腫瘤2例;外科治療方式為:全肺切除術(shù)10例，肺葉切除術(shù)15例;疾病發(fā)生時間:術(shù)后14d內(nèi)發(fā)生者23例，14d以后發(fā)生者2例。

1.2 治療方法

支氣管胸膜瘺診斷明確后應(yīng)立即予以胸腔閉式引流處理，必要時可采取胸腔內(nèi)沖洗治療，同時予以抗感染和營養(yǎng)治療，盡早控制肺組織感染現(xiàn)象，改善機體營養(yǎng)不良狀態(tài)。待患者病情趨于穩(wěn)定后，可根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的治療措施，瘺口直徑小于3mm者行二次手術(shù)對瘺口進行修補和縫合，同時可用帶蒂肋間肌或心包等組織加以覆蓋，或在纖支鏡下采用生物膠將瘺口予以封堵;瘺口直徑大于3mm或雖然瘺口直徑小于3mm但封堵處理無效者，如病情難以行外科治療者可繼續(xù)行保守方法治療，如病情可行外科治療者可根據(jù)具體情況采用瘺口縫合和修補處理，同時還可利用周圍組織予以覆蓋、填塞肺組織膿腔病灶、胸膜殘余肺組織切除或胸廓成形等方法進行治療［1］。

2 結(jié)果

本研究中18例瘺口直徑小于3mm者，早期12例直接二次手術(shù)，8例獲得治愈，4例再次出現(xiàn)瘺口，后采取胸廓成形術(shù)治療;后期6例在纖支鏡下采用生物膠封堵處理均治愈。7例瘺口直徑大于3mm者，2例生物膠封堵治療無效后予以長期引流，治愈4例，其余3例因嚴重感染和呼吸衰竭等原因而死亡。

3 討論

雖然肺葉切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)病率較低，但多發(fā)生在難治性肺結(jié)核病外科治療后，相對于肺膿腫、肺癌等原發(fā)病，術(shù)后支氣管胸膜瘺更難以治療［2］。由于原發(fā)病類型、合并癥嚴重程度和患者身體狀況均存在明顯的差異性，故外科治療方法也應(yīng)采取相應(yīng)措施，最終可取得較為理想的臨床療效［3］。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，支氣管胸膜瘺多發(fā)生在肺葉切除后14d內(nèi)，臨床通過臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查可明確診斷。此外，采用支氣管鏡檢查可觀察瘺口的具體情況，并明確BF的發(fā)生原因，及時采取有效的治療措施。BF明確診斷后需立即予以治療，瘺口直徑小于3mm者可采取保守方法治療，積極補充白蛋白，明顯緩解低蛋白血癥，嚴格控制糖尿病等合并癥。由于瘺口較小，感染癥狀輕微，故可不予以胸腔沖洗和引流治療，僅靜脈滴注敏感抗生素1周即可治愈，且較少復(fù)發(fā);或者采用纖維蛋白膠封閉處理［4］。瘺口直徑較大者則需要及時采取胸腔閉式引流方法處理，避免肺組織受到嚴重壓迫，此時患者多伴隨有嚴重感染現(xiàn)象，瘺口封堵處理難以達到理想效果。而拒絕再次手術(shù)治療者可采用生理鹽水反復(fù)沖洗或加用敏感抗生素治療，由于抗感染治療時間較長，極易發(fā)生真菌感染和菌群失調(diào)現(xiàn)象，故應(yīng)多次行痰菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感藥物治療，大部分患者經(jīng)持續(xù)性胸腔沖洗和引流處理后，纖支鏡復(fù)查可見瘺口直徑明顯變小，若瘺口直徑小于4mm則可行纖維蛋白膠封堵瘺口處理，治療后需服用鎮(zhèn)咳藥物以防止封堵失敗。

BF可導(dǎo)致較高的致殘率和死亡率，應(yīng)早期加以預(yù)防，故肺葉切除時應(yīng)對以下幾點加以關(guān)注［5-6］:①術(shù)前應(yīng)盡量改善患者低蛋白血癥、貧血、肺部感染等癥狀體征，合并有肺結(jié)核時還應(yīng)行抗結(jié)核藥物治療;②手術(shù)過程中應(yīng)注意操作技巧，支氣管殘端的閉合處理應(yīng)按正規(guī)方法進行;③支氣管殘端應(yīng)盡量選擇自體組織予以包埋;④確保支氣管殘端的血運處于通暢狀態(tài);⑤肺結(jié)核病灶應(yīng)盡量切除干凈，避免支氣管殘端周圍有病灶殘留現(xiàn)象;⑥術(shù)后應(yīng)注意加強營養(yǎng)支持療法，積極控制感染癥狀;⑦早期治療胸腔積液和積血等，確保引流處于通暢狀態(tài)。

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