局部封閉加牽引治療腰椎間盤突出術(shù)后難治性下腰痛45例

何國標(biāo) 龔健

(通城縣四莊衛(wèi)生院，湖北 通城 437400) (湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖北 荊州 434020)

腰椎間盤突出是骨科常見病，手術(shù)治療效果較好，但也有部分患者在術(shù)后療效并不滿意，更有少數(shù)患者發(fā)展成難治性下腰痛(Lumbar disc Surgery intractable low back Pain ,LSP)，其治療較為棘手。筆者運(yùn)用局部封閉加牽引治療腰椎間盤突出術(shù)后難治性下腰痛45例，療效較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

經(jīng)臨床確診為LSP90例均為門診或住院患者，采用簡(jiǎn)單數(shù)字隨機(jī)表法，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組45例，男29例，女16例；年齡32～65歲，平均47.5歲；病程2～5年，平均3.0年。對(duì)照組45例，男28例，女17例；年齡31～67歲，平均46.5歲；病程2～4年，平均2.6年。兩組性別、年齡、病程、癥狀程度等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。參照腰椎間盤突出診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]和難治性下腰痛入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：①既往有椎間盤突出癥手術(shù)治療史；②下腰痛持續(xù)≥6個(gè)月，長期反復(fù)發(fā)作，行走痛，臥床后可緩解。③病變部位神經(jīng)根體表相應(yīng)椎間隙有明顯局限性壓痛，叩擊痛，無明顯下肢放射痛。④直腿抬高試驗(yàn)陰性，無明顯感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷的定位體征。⑤CT或MRI檢查示：腰椎間盤術(shù)后改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：坐骨神經(jīng)痛、CT或MRI顯示有鄰近節(jié)段椎間盤退變、假關(guān)節(jié)形成等腰椎源性、外傷引起疼痛；精神性疾病；腫瘤、潰瘍、結(jié)核及糖尿病等其他疾病。

1.2 治療方法

局部封閉：患者俯臥位，局部觸診，準(zhǔn)確定位痛點(diǎn)，嚴(yán)格消毒，取曲安奈德注射液20mg、2%利多卡因注射液100mg、維生素B12注射液1mg、0.9%氯化鈉注射液5ml混合，予痛點(diǎn)處穿刺皮膚，皮下組織，針尖深入疼痛組織，回抽無血后，將藥物緩慢注入。每周1次，連續(xù)1～3周。

腰椎牽引：用YHZ-V型多功能牽引床(翔宇醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn))對(duì)患者進(jìn)行電腦控制牽引。患者仰臥位，用固定帶固定其胸廓和髖關(guān)節(jié)，間歇式牽引，牽引重量為患者體重的50%～80%(一般從30kg開始，然后每日或隔日增加1kg，以患者舒適為度)，牽引15min后，休息5min。每次30～40min，每日1次，10d為1療程。

基礎(chǔ)治療：睡硬板床，戴腰圍，緩解期做功能鍛煉等。芬必得緩釋膠囊0.3g，每日早、晚餐后內(nèi)服。

對(duì)照組予基礎(chǔ)治療，觀察組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加局部封閉和腰椎牽引。2療程(20d)后評(píng)定療效。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

基本治愈：腰痛及其相關(guān)癥狀消失，直腿抬高70°以上，不影響活動(dòng)及工作，隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)；顯效：腰部疼痛基本消失，直腿抬高50～70°，功能恢復(fù)，可日常工作，或病情由重度轉(zhuǎn)為輕度；有效：腰痛的癥狀和體征有減輕或改善，但不穩(wěn)定，停藥后復(fù)發(fā)，對(duì)重體力勞動(dòng)有影響；無效：癥狀、體征均無改善或加重[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組45例中基本痊愈20例(44.5%)，顯效14例(31.1%)，有效10例(22.2%)，無效1例(2.2%)，總有效44例(97.8%)。對(duì)照組45例中基本痊愈6例(13.3%)，顯效11例(24.4%)，有效12例(26.7%)，無效16例(35.6%)，總有效29例(64.4%)。

觀察組治療后基本痊愈率和總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)。疼痛消失或好轉(zhuǎn)時(shí)間：治療組(平均7.0d)較對(duì)照組(平均13.5d)更能迅速緩解腰腿痛癥狀。

2.2 不良反應(yīng)

對(duì)照組出現(xiàn)輕度頭暈、惡心2例。兩組均未出現(xiàn)頭痛、出血等其他不良反應(yīng)。

3 討論

LSP的病因較多。手術(shù)后所致的下腰部肌肉痙攣或損傷，當(dāng)肌肉筋膜出現(xiàn)無菌性炎癥、粘連或瘢痕時(shí)，肌肉筋膜處出現(xiàn)局部壓痛點(diǎn)，穿過肌肉筋膜的感覺神經(jīng)發(fā)生粘連，進(jìn)而加重疼痛。另外，一些疼痛化學(xué)介質(zhì)，如緩激肽、前列腺素、組織胺等，刺激分布在小關(guān)節(jié)囊、后縱韌帶以及纖維環(huán)表面的神經(jīng)，引起無菌性神經(jīng)根炎又加重疼痛[1]。

本法采用曲安奈德、利多卡因、維生素B12、生理鹽水混合液痛點(diǎn)局部注射。曲安奈德注射液為長效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)而持久的抗炎作用，可減輕神經(jīng)根管周圍組織的腫脹，降低神經(jīng)根的敏感性，解除對(duì)神經(jīng)的壓迫和刺激，減輕或消除無菌性炎癥。低濃度局部麻醉劑利多卡因能選擇性地阻斷神經(jīng)末梢和神經(jīng)干的沖動(dòng)傳導(dǎo)，改變或阻斷疼痛病因病理的惡性循環(huán)，通過局部止痛，緩解肌肉痙攣，阻止炎癥繼續(xù)產(chǎn)生。維生素B12能營養(yǎng)神經(jīng)。大劑量的液體局部注射能擴(kuò)張病變部位的肌肉筋膜，分離與神經(jīng)根的黏連。封閉療法用的藥物作用在痛點(diǎn)局部，將最有效的藥物在最短時(shí)間內(nèi)透入最需要的病灶處，可有效減輕神經(jīng)根水腫，營養(yǎng)神經(jīng)，降低神經(jīng)的敏感性，立刻緩解腰痛癥狀。

使用YHZ-V型多功能牽引床進(jìn)行腰椎牽?？煽v向牽引與成角牽引，模擬正骨側(cè)板手法平行擺動(dòng)牽引，負(fù)壓牽引，擴(kuò)大椎孔和腰椎間的間隙，減小腰椎的前凸，降低脊椎間和神經(jīng)根的壓力。

芬必得可鎮(zhèn)痛、消炎，可能是通過抑制前列腺素或其他刺激性遞質(zhì)的合成而在炎癥組織局部發(fā)揮作用。同時(shí)，睡硬板床可減輕負(fù)重和體重對(duì)椎間盤的壓力，促進(jìn)神經(jīng)根炎性水腫的吸收，使腰突癥狀得到緩解。戴腰圍可減輕腰肌過度屈曲或勞累對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫。

總之，本研究在睡硬板床、服芬必得等治療基礎(chǔ)上，采用局部封閉加牽引治療LSP，能有效地改善腰部疼痛癥狀，恢復(fù)病變周圍組織的正常生理功能，提高患者生活質(zhì)量，是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的方法，并發(fā)癥少，效果確切，可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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[1]陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M]. 8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:753-757.

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[3] 劉寶平，孫義忠，羅海明. 腰椎間盤突出癥術(shù)后梨狀肌綜合征36例非手術(shù)治療臨床分析[J].中國綜合臨床, 2011,27(6):604-605.