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    儲浩然教授針灸治療痞滿經(jīng)驗*

    2019-01-07 01:55:01祝金豹儲浩然
    針灸臨床雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:痞滿天樞腧穴

    祝金豹,儲浩然

    (1.安徽中醫(yī)藥大學,安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230061)

    痞滿是由于中焦氣機阻滯,脾胃升降失職不通,出現(xiàn)以脘腹?jié)M悶不舒為主癥的病證[1]。其臨床以胃脘腹部自覺脹滿、觸之無形、按之柔軟、壓之無痛為特點,是最常見的反復(fù)發(fā)作性脾胃病。痞滿病名首見于《素問·至真要大論》:“太陽之復(fù)……心胃生寒,胸隔不利,心痛否滿”[2]。本病相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的慢性胃炎、功能性消化不良、胃神經(jīng)官能癥等,其患病率逐年升高,已成為不可忽視的一類疾病[3]。但由于其西醫(yī)學病理機制尚未明確,并無很好的根治方法,故其多為對癥治療,效果欠佳[4]。中醫(yī)則早在《傷寒論》明確提出“痞”證的病因病機及證治類別,后世醫(yī)家以此為發(fā)展,辨證施治,療效顯著[5]。針灸簡、便、廉、驗,作為中醫(yī)藥的重要組成部分,是治療痞滿的有效手段。

    儲浩然教授作為江淮名醫(yī)、第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人、安徽省中醫(yī)藥科學院針灸臨床研究所所長、國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標準化及中國針灸學會標準化委員、中國科學技術(shù)協(xié)會全國中醫(yī)針灸學首席科學傳播專家,獻力于中醫(yī)針灸的臨床、教育、科研及推廣事業(yè),臨床針藥并用,尤善于脾胃病的治療,筆者作為其研究生,有幸隨診在側(cè)。老師認為,痞滿是各種原因?qū)е碌钠⑽戈庩柶H、功能失調(diào)以致脾胃升降失司,雖有虛實、寒熱之分,在氣在血之異,然總究其機可概括為“失和”二字。儲老師臨床治療痞滿時,無論是歸納辨證還是在選穴配伍、針刺深度、針刺手法方面均以“和”為貴、為要,取得了滿意的臨床療效,現(xiàn)將其針灸治療痞滿經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 辨證論治當與人和

    仲景多從寒熱、虛實論述痞滿,溫病學家在此基礎(chǔ)上又增加了濕邪夾熱、夾寒。此后歷代醫(yī)家的辨證大都出于此[6],臨床辨析痞滿從虛實、寒熱、濕等方面著手,各方面又可相互兼夾,則形成虛實夾雜、寒熱錯雜、寒濕、濕熱等不同的證型。儲老師認為,不論是辨析虛實、寒熱,還是探討脾胃虛弱、肝胃不和、濕熱中阻、寒濕客胃等證型,還是探討在氣在血、在臟在腑、歸屬何經(jīng),總歸脫離不了脾胃樞機不利、升清降濁失和的患者本身。故而臨床辨證察機時,儲老師執(zhí)簡馭繁,以失和之人為核心,分析患者本人的飲食習慣偏嗜、性格脾性、職業(yè)特點;以望聞問切為基礎(chǔ),歸納總結(jié)虛實、陰陽、寒熱、臟腑、經(jīng)絡(luò)。這種診斷思路斷然不是另辟蹊徑,恰恰正是中醫(yī)辨證論治、天人合一思想最直白的體現(xiàn)。也正是由于痞滿一證虛實夾雜、寒熱難調(diào)、升降不調(diào)、左右失和的特點所決定的。跟隨儲老師的臨床實踐也反復(fù)印證了這一思路,老師重視現(xiàn)今社會人們的生活方式與古人的不同[7],當代人的飲食習慣、作息規(guī)律及工作特點決定了其患病特點有別于古人,豐富而又多樣的生活方式亦決定了多樣的病機變化。臨證時如老師遇嗜食肥甘油膩之人,則慮其痞滿多為體內(nèi)痰濕困蘊于脾,治療時當以化痰除濕健脾為要,處以補三陰交、瀉豐隆為主方;遇盲目節(jié)制過于清淡飲食之人,則思其氣血生化乏源,氣血虧虛、脾胃虛弱為要,處以脾俞、胃俞、足三里及三陰交合灸法補之;遇素食辛辣之人,慮其中焦火盛為要,處以內(nèi)庭、太白另瀉之;當下社會生活壓力大,情志因素不可忽視,怒喜思悲恐任一過之皆擾亂氣機,當升不升,當降不降,結(jié)于中焦則為塞滿痞脹。臨證遇工作、學習不順失意者,慮其氣機郁結(jié),處以內(nèi)關(guān)、膻中瀉之;遇脾性暴躁者,慮其肝旺乘脾,處以行間合期門瀉之、太溪合三陰交補之。臨證時儲老師緊緊抓住患者本人諸多生活特點,結(jié)合舌苔脈象病史,總是能找到痞滿的病機關(guān)鍵,準確的處以主穴,取得較滿意的治療效果。

    2 選穴配伍當權(quán)和

    針灸處方的核心是腧穴,其配伍精當與否直接決定了治療效果的好壞。腧穴具有的雙向作用,亦是借助于腧穴配伍、針刺手法等來實現(xiàn)的[8]。在古今論述痞滿的1612部著作中[9],計有針灸治療痞滿處方909條,主穴共179個,主要以循經(jīng)選穴、按部位選穴及特定穴選穴為主,其腧穴配伍則以上下、前后、合募、俞募、合絡(luò)及絡(luò)募配穴法為主?!稑擞馁x》言:“取五穴用一穴而必端、取三經(jīng)用一經(jīng)而可正”[10]。因此儲老師針灸治療痞滿時尤為重視選穴、配穴,以求準確的組合、發(fā)揮腧穴的作用,使遣穴如用藥,使針灸處方如藥方。臨證時堅持臟腑、陰陽、氣血各異抓住病機所在補虛瀉實。選穴上,儲老師認為痞滿雖涉及脾、胃、肝、大腸及小腸等多個臟腑,但在臨證時應(yīng)當主次分明后各取其經(jīng),各取其俞募原絡(luò)。遇痞滿脹而不定、未見血分者,可左病右取亦可上病下取,循經(jīng)取其四肢遠端腧穴;遇脹滿定處兼舌苔脈象見血滯者,則隨其血之所在,取局部腧穴。在配穴上,老師力主以和為要,老師認為組方如組兵,組穴如組方,針灸處方亦如調(diào)兵遣將,兵將不和便不能制敵取勝。臨床選取兩穴配伍配合刺灸法便可有一陰一陽、一臟一腑、一表一里、一氣一血、開闔相濟、升降相乘之功[11]。痞滿病的病機根本正是氣機升降失和,因此老師治療本病常兩兩配伍為對以求精疏和合,老師使用合募相配、八脈交會相配以上下和,俞募配穴法以前后和,表里經(jīng)相配以陰陽和。如老師取足三里、中脘合募相配以復(fù)脾升胃降的生理功能[12],腹瀉型腸易激綜合征屬痞滿時,選用天樞、上巨虛相配;慢性胃炎屬痞滿時取公孫、內(nèi)關(guān)相配治療。另外選用天樞穴時,即便癥在一側(cè),老師亦使用雙側(cè),使其一左一右針法相和,如此可避免單側(cè)天樞施以針法有失氣機平衡,得不償失。

    3 針刺深度強度當與邪和

    儲老師認為痞滿,一病虛實寒熱夾雜,病情往往纏綿難愈,其病機本身亦相互轉(zhuǎn)化。隨著疾病的發(fā)展,氣分可能轉(zhuǎn)化成血分,胃病可能累及肝脾,小痞可能變成大痞,病邪亦可能由淺入深?!鹅`樞·官針》言:“九針之宜,各有所為;長短、大小,各有所施也”[13]。因此儲老師認為,針之大小長短不得其用,痞滿病特別是久病不愈的患者難以獲得良好的治療效果。孫學全通過自身針感體驗,針刺的深度是針感的產(chǎn)生及傳導方向的主要因素之一[14]。治療痞滿時,儲老師認為,除了應(yīng)因頭面胸腹四肢部位不同,還應(yīng)當依據(jù)痞滿的病情特點、病位深淺選擇合適規(guī)格的針具,針刺一定的深度,不可不加思索一個尺寸用到底。病淺針深,恐內(nèi)傷良肉;病深針淺,恐難以疏泄;病小針大,恐攻伐太過;病大針小則又難以企及。痞滿初發(fā)邪勝正足病位尚淺時,當選用粗針短針,針刺深度宜淺,針刺強度宜大,擊邪而不傷正,一鼓作氣撥亂反正使升降和合。痞滿中期邪勝正不足病位深入時,當選用粗針長針,針刺深度宜深,強度不宜大,以求追邪而不傷正。痞滿晚期余邪留戀邪輕位深時宜選用細針長針,以遣其邪而不與攻伐,正邪自調(diào),升降自和而愈。

    4 針刺手法當與氣機和

    在針灸治療痞滿的古代文獻研究中[15],對中醫(yī)古籍包括《針灸甲乙經(jīng)》《針灸大全》《針灸集成》等 55部針灸著作進行全面整理,發(fā)現(xiàn)13篇痞滿文獻,共計32條條文,其大多數(shù)沒有描述具體操作方法,僅有4條是在穴位功效的描述中詳盡描述。在針灸治療痞滿的現(xiàn)代文獻研究中[16],共計15種針灸方法中包括單純針刺(占總方法的28.5%)均未有針刺手法的描述。然而針刺手法乃針刺之魂,無手法則針灸靈魂盡失[17]。老師認為,針刺手法是影響針灸療效的關(guān)鍵因素之一,手法得當?shù)膽沂馐轻樉闹委熎M優(yōu)劣有別的重要原因。往往在臨床工作中,面對錯綜復(fù)雜的痞滿患者,針者因針法不精或偷工減料,針刺時不能把握適合、足量的手法,以致治療效果欠佳。儲老師在1992年便觀察龍虎交戰(zhàn)手法對膽道疾病引起的膽絞痛、胃腸道疾病引起的腹痛、泌尿系結(jié)石引起的絞痛、心絞痛、牙痛等多種痛癥病人的鎮(zhèn)痛效果[18]。其發(fā)現(xiàn)正確的掌握和運用傳統(tǒng)針刺手法,有其實用價值,值得繼承和發(fā)揚。治療痞滿時老師常規(guī)對腧穴施以呼吸補瀉、提插補瀉手法;遇脹滿較甚氣機壅滯急迫者,則選用四肢根結(jié)處穴施以龍虎交戰(zhàn)手法行氣緩急;遇堵悶較甚氣機結(jié)而不行者,則選擇腹部局部經(jīng)穴施以赤鳳迎源手法交通左右上下;對于病程日久病邪較深正氣虛損者,則選擇雙側(cè)天樞及局部腧穴施以蒼龜探穴手法扶正驅(qū)邪。雖然儲老師強調(diào)并善用手法,但從不玄虛手法。老師認為蒼龜探穴、赤鳳迎源、龍虎交戰(zhàn)、燒火、透涼等諸多手法雖形色有別,但究其法意則實同。諸法皆由提插、徐疾、捻轉(zhuǎn)、迎隨等單式手法相互結(jié)合而成,臨床用否、用何種手法當視痞滿氣機狀態(tài)靈活選用。

    5 臨證醫(yī)案一則

    患者王某,男,54歲,2008年8月20日初診。主訴:腹部臍周脹滿不適2年余。病史:患者于2006年5月13日晚飯后于公園散步時突覺腹部脹滿、胸悶,患者自覺腹如船撐,脹滿難忍。隨即就診于合肥市第一人民醫(yī)院,行腹部CT、肝功能檢查,均未見明顯異常,查體見腹部膨隆,腹部無壓痛、反跳痛,二便正常。予以香砂益氣丸口服治療(其它不詳)后緩解。后腹脹時時反復(fù),大便不成形,2006年11月10日就診于安醫(yī)一附院,行全消化道鋇餐檢查示:胃竇炎;胃黏膜脫垂。予以匹維溴胺片口服。2周后復(fù)查,諸癥未減,大便略干,舌苔白膩,脈細,予以中藥健脾化濕理氣、酪酸梭菌二聯(lián)活菌散、枸櫞酸莫沙必利片治療后稍有緩解,但仍反復(fù)。此后患者輾轉(zhuǎn)訪診于各地名醫(yī)大家,多處以健脾除濕、行氣除滿、疏肝解郁等藥,然兩年來,其腹脹未見減輕,反復(fù)發(fā)作,難以投入正常生活工作中,今特至儲老師門診治療。刻下癥:腹部臍周處脹滿不適,食后方舒,腹中腸鳴漉漉,失氣不爽。無腹痛,無脹形,按之柔軟,未觸及腫塊。神疲倦怠,面色黯淡,小便自調(diào),大便日行1次,粘滯不爽,完谷不化,夜寐欠佳,舌淡紅苔少,脈細弦。輔檢:除病史中輔檢外,腸鏡(2007年4月20日安徽省立醫(yī)院)示:肝曲小息肉,直腸炎;胃鏡(2007年4月21日安徽省立醫(yī)院)示:淺表性胃炎;消化系彩超(2007年11月18日):膽囊息肉樣病變,肝膽胰脾未見異常。

    中醫(yī)診斷:痞滿、脾胃虛弱證。西醫(yī)診斷:功能性腹脹。治法:調(diào)理脾胃、理氣除痞。取穴:足三里、三陰交、天樞、百會、神庭、中脘、中注、外陵和腹結(jié)。刺灸法:除百會、神庭、中脘外均取雙側(cè)腧穴;百會、神庭平補平瀉;足三里、三陰交用提插、捻轉(zhuǎn)補法;天樞用呼吸平補平瀉;中脘、中注、外陵、腹結(jié)用赤鳳迎源手法;足三里、三陰交施用手法后用溫針灸;留針30 min,行針兩次。首次針灸治療后患者自覺腹脹立大減,自述從未如此輕松,竊以為所患即愈,復(fù)診10余次后,患者可適度工作。后勞累即發(fā),程度較前減輕,針灸則癥減。治療10余年至今,現(xiàn)其脹滿程度漸弱,且范圍漸小至神闕至右側(cè)天樞穴局限范圍內(nèi)。根據(jù)病情變化后腹部局部配穴選用單側(cè),并先后調(diào)整配伍脾俞、胃俞、豐隆、公孫及章門等穴,余刺灸法同前。日前患者輕微脹滿不適、發(fā)作頻率低,完全正常工作,仍以針灸治療控制病情。

    按語:《素問·太陰陽明論》:“飲食不節(jié),起居不時者,陰受之……則滿閉塞”[2]。本案患者工作頻繁出差在外,疲于奔波勞累不免飲食不節(jié)、不潔,久之脾胃虛弱,脾胃升降乏力。加之工作壓力甚大,情志不遂,肝失疏泄,以致失司之氣結(jié)于中焦,腸腑之氣壅滯不行故而發(fā)為痞滿。此后患者多方求診,診斷未明,治療不愈,不禁惆悵憂郁。加之方藥多雜而無章,邪未去,正已傷。通過患者職業(yè)特點、生活習性結(jié)合病史診斷為痞滿脾胃虛弱肝郁證?;颊叱醮螌で筢樉闹委?,儲老師認為,一當精簡取穴,二當調(diào)神定志。基于此,儲老師以調(diào)理脾胃、理氣除痞為治法。選用百會、神庭以安其神;選用胃經(jīng)下合穴足三里配伍脾經(jīng)三陰交為主穴施以補法健脾強胃。天樞屬胃經(jīng),為大腸募穴,位于臍旁,處天地交合之際,為升清降濁之樞要,故選用雙側(cè)天樞為主穴以溝通上下,左右同施又防其升降有偏。后又加用脾胃之絡(luò)穴公孫、豐隆相配以和脾胃升降。另增章門、脾俞、胃俞加中脘兩兩俞募相配以增調(diào)理脾胃之效。因患者脹滿范圍縮小,儲老師隨證思和,腹部配穴調(diào)整為單側(cè),選取右側(cè)腎經(jīng)中注、四滿及外陵。儲老師堅信針刺手法的重要性,遠端及背部腧穴采用提插捻轉(zhuǎn)補瀉;腹部配穴交替施以呼吸補瀉平補平瀉、赤鳳迎源飛經(jīng)走氣?!督疳樫x》載:“赤鳳迎源……入針至地,提針至天,候針自搖,復(fù)進其元,上下左右,四圍飛旋”[10]。儲老師認為,用此法不必玄虛,指出此法針刺先深后淺,結(jié)合提插、捻轉(zhuǎn)、指飛而成??紤]日久邪深堵悶較重,予用3寸毫針,先將針進至地部得氣后將針提至天部針體擺動,再至人部得氣后以拇食二指捏針柄,一捻一離, 如展翅飛旋。儲老師認為,此法行氣守氣、深淺交通,臨床施用痞滿大減。然而,由于患者追求針刺手法的刺激感,對于行針時間、頻率要求較高。其常由學生盲目刺激,年復(fù)一年不免伐之失度,得不償失?;诖?,今后治療當規(guī)范手法、施術(shù)有度,另當重視手法施用于四肢遠端根節(jié)腧穴的作用。囑該患者調(diào)暢情志、注意針刺前后禁忌的同時定期予以影像學及生化檢查。針刺有效,卻未凈去其邪,幸功亦當思變。更賴患者堅持不渝,醫(yī)者更當精究原機,智勇追寇,茲以此案,體吾師思慮權(quán)和之良苦!

    6 結(jié)語

    針灸治病效果肯定、效能有限、效價優(yōu)異[19]?!昂汀狈仁侵畏ǎ彩悄康?,是中醫(yī)治病要達到的目標和價值所在。痞滿總屬脾胃升降失和,以“和”的思想指導針灸治療痞滿正是中醫(yī)理論最質(zhì)樸的體現(xiàn),儲老師以此針灸治療痞滿取得了豐富的經(jīng)驗和較好的臨床效果。其經(jīng)驗主要概括為“和”字,即辨證論治當與人和、選穴配伍當權(quán)和、針刺深度強度當與邪和、針刺手法當與氣機和。除此之外老師亦強調(diào)灸法及推拿在治療本病的積極作用,有待于進一步總結(jié)。老師常言“針灸無效,未得其術(shù)也”,對于痞滿等病治療經(jīng)驗之類老師從不固定某幾證、某幾穴、某幾法之言。老師強調(diào)“規(guī)矩之法在于師,方圓之法在于子弟”,要求針灸臨床當師靈素、甲乙、大成等針源,鼓勵靈活運用、隨機應(yīng)變,做到經(jīng)驗規(guī)矩治法之形與臨床思維之神相合,以致和合。

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