經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)與恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)治療良性前列腺增生的療效和安全性比較

甘 露，曾 靜，黃桂曉，趙 磊，段啟林，李偉東

(深圳市第五人民醫(yī)院泌尿外科 廣東 深圳 518000)

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是目前中老年人泌尿系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，多因前列腺組織良性增大導(dǎo)致下尿路不同程度的梗阻，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，其臨床表現(xiàn)為排尿困難、尿頻、尿急、尿不盡等[1]。治療BPH最常用的手術(shù)方法有腔內(nèi)手術(shù)和開放手術(shù)。其中開放手術(shù)應(yīng)用最多最廣泛的是恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)(suprapubic transvesical prostatectomy，SPP)，經(jīng)典的腔內(nèi)手術(shù)是經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(transurethral plasmakinetic resection of prostate，TKRP)，TKRP是在傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)((transurethral resection of prostate，TURP)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新手術(shù)方式。本研究旨在對(duì)TKRP和SPP兩種術(shù)式治療BPH的臨床療效和安全性作比較，探討這兩種手術(shù)對(duì)改善患者生活質(zhì)量的作用以及對(duì)性功能的影響，為臨床治療BPH選擇最佳的手術(shù)方式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇深圳市第五人民醫(yī)院2010年1月至2012年12月采用TKRP治療的80例中老年BPH患者作為觀察組，對(duì)照組為同期在采用SPP治療的60例中老年BPH患者。所有患者均有不同程度的下尿路梗阻癥狀，配偶健在，能正常體外排精。觀察組患者年齡55～76(66.2±4.1)歲，對(duì)照組患者年齡54～77(67.5±4.4)歲，兩組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法 觀察組患者行TKRP。采取連續(xù)性硬膜外阻滯麻醉，取截石位，灌洗液采用生理鹽水，持續(xù)低壓沖洗，置入STOZE前列腺電切鏡(廠家：英國佳樂公司)，置入過程中，密切觀察行進(jìn)過程中各組織器官的情況。在雙極電切功率為180 W，電凝功率為60 W的條件下，常規(guī)從6點(diǎn)即前列腺中葉開始電切，再分別切除兩側(cè)葉，最后處理12點(diǎn)處。沖洗吸出組織碎片，徹底止血，置入三腔尿管持續(xù)沖洗膀胱。合并膀胱結(jié)石者先取出結(jié)石或用鈥激光擊碎結(jié)石再行電切[1]。

對(duì)照組采用SPP。取仰臥位，下腹正中作長10～12 cm切口。逐層分離，暴露膀胱，恥骨上切開膀胱，向下延長切口，顯露前列腺。觀察膀胱有無并發(fā)癥，如有結(jié)石則取石鉗取石。在前列腺中葉作橫切口，切開膀胱黏膜與前列腺包膜，分離前列腺各葉并切除，熱鹽水紗布填塞控制出血，取出紗布，縫合止血。置30 mL氣囊導(dǎo)尿插入前列腺，用30 mL生理鹽水充脹球囊，膀胱內(nèi)留置尿管，縫合切口。術(shù)中注意勿撕裂前列腺包膜和尿道黏膜[2-3]。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組患者手術(shù)相關(guān)情況，具體包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)長；②術(shù)后隨訪6個(gè)月兩組患者的情況，包括并發(fā)癥發(fā)生情況、主要臨床指標(biāo)改善情況；③性功能評(píng)價(jià)：術(shù)后6個(gè)月兩組患者勃起功能國際問卷評(píng)分以及晨間陰莖勃起和射精情況，比較兩組患者的勃起功能障礙和逆行射精情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)尿留置時(shí)間、住院時(shí)長均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組(P<0.05)(表1)。

2.2術(shù)后隨訪6個(gè)月情況比較 觀察組繼發(fā)出血、膀胱痙攣、尿失禁、尿路感染、尿路狹窄并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，(χ2=115.28,P<0.05)(表2)。兩組手術(shù)前IPSS、QOL、Qmax、RUV評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，與術(shù)前比較，兩組患者的IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分以及RUV均顯著下降，而Qmax顯著上升(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組患者上述各指標(biāo)改善程度更顯著，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表1 兩組BPH患者手術(shù)相關(guān)情況比較

觀察組：經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)；對(duì)照組：恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)；BPH：良性前列腺增生癥

表2 兩組BPH患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [例(%)]

觀察組：經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)；對(duì)照組：恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)；BPH：良性前列腺增生癥

組別例數(shù)IPSS(分)手術(shù)前手術(shù)后QOL(分)手術(shù)前手術(shù)后Qmax(mL/s)手術(shù)前手術(shù)后RUV(分)手術(shù)前手術(shù)后觀察組8024.3±2.63.8±1.4?4.6±0.41.0±0.3?6.9±0.628.3±1.7?56.0±12.56.8±2.3?對(duì)照組6023.9±3.19.7±1.5?4.6±0.51.7±0.2?7.1±0.716.9±1.6?58.3±13.112.0±2.4?t1.2512.3951.1372.0081.2723.4951.0972.475P0.4270.0080.4500.0030.4220.0000.4530.006

與手術(shù)前比較，*P<0.05

2.3術(shù)后6個(gè)月兩組患者性功能情況比較 觀察組患者的勃起障礙發(fā)生率和逆行射精發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組BPH患者術(shù)后6個(gè)月性功能比較 [例(%)]

觀察組：經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)；對(duì)照組：恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)；BPH：良性前列腺增生癥

3 討 論

BPH患者多出現(xiàn)下尿路不同程度的梗阻癥狀，常表現(xiàn)為排尿困難、尿頻、尿急、尿不盡等，目前治療方法仍以外科手術(shù)為主[4]。SPP手術(shù)操作比較簡單，術(shù)者容易掌握，且適應(yīng)證廣，可切除各種大小的前列腺及中葉肥大，是應(yīng)用最為廣泛的開放性手術(shù)，但其術(shù)中出血量多、患者較為痛苦，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，對(duì)周圍組織器官的損傷范圍較大，不利于患者康復(fù)[5]。TURP具有創(chuàng)傷小、臨床療效確切等優(yōu)點(diǎn)，一直被公認(rèn)為是手術(shù)治療BPH的好方法[6]。傳統(tǒng)單極TURP的工作電極處于電切環(huán)位置，回路電極處于患者體表所貼附的負(fù)極板位置，術(shù)中接觸面組織溫度高達(dá)400 ℃以上，對(duì)周圍組織造成一定程度的熱損傷，且創(chuàng)面凝固層較薄，止血效果不太理想，影響手術(shù)視野，TURP對(duì)操作者的技術(shù)、熟練程度要求較高；同時(shí)，相當(dāng)一部分患者合并有心、腦血管等臟器病變，給手術(shù)帶來一定風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中術(shù)后可能會(huì)發(fā)生并發(fā)癥[7-8]。

TKRP是在TURP基礎(chǔ)上改良發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，保留了傳統(tǒng)單極電切TURP的優(yōu)點(diǎn)。在切割組織時(shí)，表面溫度相對(duì)較低(40～70 ℃)，對(duì)周圍組織熱損傷輕，且高聚焦便于精確切割，不會(huì)穿透包膜。此外，在雙極電切時(shí)，深層組織的凝固層可厚達(dá)2～3 cm，有助于術(shù)中止血，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血以及術(shù)后尿管的留置時(shí)間，且繼發(fā)出血發(fā)生率低；使用生理鹽水作為介質(zhì)和沖洗液，TURS風(fēng)險(xiǎn)小。該術(shù)式操作簡單，便于掌握，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。國外有研究顯示，采用TKRP治療BPH，患者滿意度高、住院時(shí)間短且術(shù)后并發(fā)癥少[9-10]。本組研究中，TKRP手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、留導(dǎo)尿時(shí)間均低于SPP(P<0.05)，術(shù)后隨訪6個(gè)月結(jié)果顯示，TKRP手術(shù)的患者并發(fā)癥發(fā)生率更低，臨床指標(biāo)恢復(fù)更好，且對(duì)性功能影響更小。

綜上所述，TKRP治療BPH安全有效，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，增加了高?；颊邔?duì)手術(shù)的耐受性且對(duì)患者的性功能影響較小，可顯著改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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