不同呼吸參數(shù)在婦科腹腔鏡手術(shù)全麻中的應(yīng)用比較

吳述軒

(湖北省恩施自治州中心醫(yī)院麻醉科，湖北 恩施 445000)

目前全麻中的通氣方式通常是間歇正壓通氣，氣壓為15～20 cm/H2O[1]。但在腹腔鏡手術(shù)中，因其氣腹、特殊體位等因素，導(dǎo)致呼吸道壓力上升，高碳酸血癥的病理生理造成干擾，包括呼吸動力學(xué)的改變，肺循環(huán)功能的影響，二氧化碳吸收導(dǎo)致的呼吸性酸中毒等。通過對呼吸機上呼吸頻率(f)、潮氣量(VT)、呼吸比(I∶E)的調(diào)整，使體內(nèi)二氧化碳的排出與增加趨于平衡。本研究旨在探討VT、f、I∶E的何種組合方式對維持良好的通氣功能，減少肺組織的氣壓傷，將手術(shù)、氣腹、體位對患者呼吸及循環(huán)的影響降至最低，預(yù)防及時處理并發(fā)癥效果更好。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年11月至2012年12月在湖北省恩施自治州中心醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者60例，年齡21～55(45.1±5.0)歲，無手術(shù)禁忌證，全身情況Ⅰ～Ⅱ級。其中40例為急診、餐后患者?；颊呤中g(shù)前均無消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心肺疾病史，術(shù)前24 h未使用任何抗嘔吐藥物，所有患者均無藥物過敏史，術(shù)前無惡心嘔吐現(xiàn)象。上述患者按隨機數(shù)字表法分為三組：Ⅰ組VT=8 mL/kg，f=15次/min，I∶E=1∶1.5；Ⅱ組VT=10 mL/kg，f=12次/min，I∶E=1∶2；Ⅲ組VT=12 mL/kg，f=10次/min，I∶E=1∶2.5，每組各20例。三組組患者一般資料比較具有均衡性。

1.2方法 三組患者術(shù)前30 min均肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。麻醉前橈動脈穿刺置管，右頸內(nèi)靜脈，置入單腔中心靜脈，置管20 cm左右入右心房。三組患者均予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg，快速誘導(dǎo)、氣管插管，行機械通氣設(shè)定VT=10 mL/kg，f=10次/min，I∶E=1∶2，術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷并間斷注射芬太尼，阿曲庫銨維持麻醉。氣腹后呼吸參數(shù)調(diào)整為Ⅰ組VT=8 mL/kg，f=15次/min，I∶E=1∶1.5；Ⅱ組VT=10 mL/kg，f=12次/min，I∶E=1∶2；Ⅲ組VT=12 mL/kg，f=10次/min，I∶E=1∶2.5。

1.3觀察指標(biāo) 記錄麻醉后5 min(T1)、平臥位氣腹后10 min(T2)、T位氣腹后15 min(T3)、T位氣腹后30 min(T4)、T位氣腹后60 min(T5)、拔管時(T6)的呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)、呼吸道平臺壓(Pplat)、呼吸道峰值壓(Ppeak)、肺順應(yīng)性值。并于氣腹前、氣腹后30 min、氣腹后60 min進(jìn)行血氣分析，記錄pH值、動脈氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、靜脈血二氧化碳分壓(PvCO2)、肺泡氣-動脈血氧分壓差(PA-aO2)。

2 結(jié) 果

2.1三組患者圍術(shù)期不同時點間各項參數(shù)變化的比較 三組患者圍術(shù)期生命體征平穩(wěn)，SpO2為99%～100%。其中三組PETCO2逐漸上升，尤以T3后明顯T4后趨于平穩(wěn)(P<0.05),Ⅱ組較Ⅰ、Ⅲ組升高顯著，而Ⅲ組較Ⅰ組升高顯著，Ⅰ組T6時恢復(fù)最快(P<0.05)；三組Ppeak、Pplat進(jìn)行性升高T4后漸趨平穩(wěn)(P<0.05)；三組肺順應(yīng)性呈下降趨勢，T6有所回升(P<0.05)，Ⅱ、Ⅲ組較Ⅰ組下降顯著(P<0.05)(表1)。

2.2三組患者氣腹前后血氣分析參數(shù)的變化 三組患者氣腹后pH、PaO2均呈下降趨勢(P<0.05)，其中Ⅲ組pH有輕度下降(P<0.05)，Ⅰ組pH、PaO2較Ⅱ、Ⅲ組有優(yōu)勢(P<0.05)，Ⅱ組和Ⅲ組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；PaCO2、PvCO2、PA-aO2均升高(P<0.05)，其中PaCO2、PvCO2，Ⅰ組比Ⅱ組、Ⅲ組有優(yōu)勢(P<0.05)，Ⅱ組和Ⅲ組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 三組腹腔鏡手術(shù)患者不同時點間觀察指標(biāo)的變化

Ⅰ組:VT=8 mL/kg，f=15次/min，I∶E=1∶1.5；Ⅱ組:VT=10 mL/kg，f=12次/min，I∶E=1∶2；Ⅲ組:VT=12 mL/kg，f=10次/min，I∶E=1∶2.5;PETCO2:呼吸末二氧化碳分壓；Pplat：呼吸道平臺壓；Ppeak：呼吸道峰值壓

表2 三組腹腔鏡手術(shù)患者氣腹前后血氣分析參數(shù)的變化

Ⅰ組:VT=8 mL/kg，f=15次/min，I∶E=1∶1.5；Ⅱ組:VT=10 mL/kg，f=12次/min，I∶E=1∶2；Ⅲ組:VT=12 mL/kg，f=10次/min，I∶E=1∶2.5PaO2：動脈氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；PvCO2：靜脈血二氧化碳分壓；PA-aO2：肺泡氣-動脈血氧分壓差

3 討 論

設(shè)定麻醉呼吸機上的三大基本參數(shù)f，VT、I∶E作為三因素。全麻狀態(tài)下機械通氣的適宜參數(shù)為VT=10 mL/kg，F(xiàn)=10次/min，I∶E=1∶2。氣腹手術(shù)中PaCO2高時，需要適度增加通氣量，分鐘通氣量由VT和f來調(diào)整[2]。根據(jù)呼吸機相關(guān)性肺損傷多發(fā)生在使用較大VT(>12 mL/kg)的患者，機械通氣時需VT8～10 mL/kg不會繼發(fā)肺不張。

腹腔鏡手術(shù)中氣腹的建立需要CO2的持續(xù)沖入并產(chǎn)生一定的壓力，以利于手術(shù)操作，CO2氣腹對呼吸循環(huán)的影響與氣腹壓力有直接關(guān)系[3-4]。腹內(nèi)高壓，引起膈肌上抬，功能殘氣量減少及呼吸道壓上升共同引起肺的通氣、血流分布異常，PaCO2升高。而婦科腹腔鏡手術(shù)中常需要患者置于特殊體位，即T位(Trendlen-burg位)。因重力作用，增加下腔靜脈的回心血量，心臟前負(fù)荷增加，肺循環(huán)阻力增加，與CO2氣腹有疊加效應(yīng)[3-4]，導(dǎo)致動脈血氧分壓降低，特別是肺泡血氧分壓，肺順應(yīng)性不降，是導(dǎo)致肺不張的主要因素[5]。過度牽張肺泡可誘導(dǎo)蛋白質(zhì)和液體的滲出，降低了肺的順應(yīng)性和抑制表面活性物質(zhì)的活性[6]。研究表明，全麻中大VT(12～15 mL/kg)通氣并不能改善氧合，且增加氣壓傷的危險性[7]。

呼氣末二氧化碳監(jiān)測可間接反映PaCO2。通常情況下，兩者之間相差5～6 mm Hg，心肺功能正常的成年人PaCO2與PETCO2有較好的相關(guān)性，且連續(xù)性的PETCO2監(jiān)測更為簡便、直接[8]。與本研究相吻合。但懷疑有二氧化碳蓄積時，應(yīng)查血氣分析。氣腹手術(shù)中PaCO2高時，需要適度增加通氣量。近年來，小VT通氣法在臨床應(yīng)用中得到了推廣，應(yīng)用小VT時限制了吸氣壓進(jìn)行機械通氣的目的是為了避免大VT或高呼吸道壓通氣引起的肺泡過度擴張，從而導(dǎo)致肺損害。而小VT通氣將引起PaCO2的升高，造成高碳酸血癥。但通過增加f，增快PaCO2排出，從而降低PaCO2。魯惠順等[9]研究認(rèn)為，VT=8 mL/kg的VT通氣時肺順應(yīng)值達(dá)到最大，同時呼吸道阻力較小。本研究中雖然三組的分鐘通氣量一樣，但PaO2、PETCO2、PA-aO2可直接反映氧合情況，間接反映通氣/血流比匹配情況。氣腹前后，PaO2雖然有所下降，但在正常生理范圍內(nèi)。隨著VT的增大，PA-aO2和PETCO2而隨之增高，組內(nèi)比較有差異，說明VT增大，通氣/血流比例更加不協(xié)調(diào)。增加無效腔分流率。Ⅰ組氧合優(yōu)于Ⅱ、Ⅲ組，說明該組合通氣/血流比匹配情況佳。

結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)[10]和近期的研究結(jié)果[11]，氣壓傷的根本原因是容積傷，而容積傷分別是由Ppeak、I∶E等多種因素引起的高Pplat，Pplat能反映機械通氣吸氣時肺泡所受的壓力，是監(jiān)測氣壓傷的一個很好的參數(shù)。而I∶E值越小，Pplat越大，反之，I∶E值越大，Pplat越小[12]。本研究中，隨著VT的增大，I∶E減少，Ppeak、Pplatf進(jìn)行性增高。Ⅱ、Ⅲ組肺順應(yīng)性略有升高，但差異不明顯，說明小VT高I∶E通氣更有利于肺通氣保護(hù)。另外，本研究中有3例患者氣腹后，特別是T位后PaCO2，呼吸道峰壓，平臺壓進(jìn)行性升高，肺順應(yīng)性下降，需降低低氣腹注氣壓，并調(diào)整體位后緩解。

總之，本研究中婦科腹腔手術(shù)全麻下呼吸參數(shù)的最佳組合是VT=8 mL/kg,f=15次/min、I∶E=1∶1.5，雖然婦科腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力和T位的改變直接影響血流動力學(xué)的變化，但此影響為一過性變化，可通過嚴(yán)密的監(jiān)測，盡量維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，及時調(diào)整呼吸參數(shù)，以使肺通氣處于最佳狀態(tài)，安全度過手術(shù)期。

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)下冊[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003：2409-2418.

[2] 王永光，張利東，徐建國，等.后腹腔鏡與腹腔鏡手術(shù)對全麻患者通氣功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20(3)：146.

[3] Gutt CN，Omiu T，Mehrabi A,et al.Circulatory and respiratory complications of carbon dioxide insufflation[J].Dig surg,2004,21(2):95-105.

[4] Kamolpornwijit W,Iamtrirat P,Phupong V.Cardiac and hemodynamic changes during carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic gynecologic surgery in rajavithi hospital[J].J Med Assoc Thai,2008，91(5):603-607.

[5] 陳惠香，謝俊然，方向明.呼吸機所致肺損傷的炎癥機制與治療進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2003,24(3):189.

[6] 俞衛(wèi)鋒.麻醉與復(fù)蘇新論[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2001：445.

[7] 楊萍,關(guān)鍵華,陳劍穎,等.保護(hù)下通氣策略治療ARDS的臨床觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003,24(9)：965-966.

[8] 孫永志,張雪松,李萍,等.吸入麻醉下不同PETCO2對手術(shù)患者數(shù)量化腦電圖及聽覺誘發(fā)生電位指數(shù)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2005，25(12)：892.

[9] 魯惠順，衛(wèi)木根，胡方.潮氣量與肺順應(yīng)性、呼氣第一秒量及壓力-容量的相關(guān)性[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)2001，11(3)：812-813.

[10] 曾因明.危重病醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:148.

[11] 許永華，趙良，林兆奮,等.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣方式對急性、呼吸衰竭患者氣道壓力的影響[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2004，24(3)：163.

[12] 李上芳，姜波，吳一敏,等.三因素三水平呼吸參數(shù)在腹腔鏡手術(shù)全麻中的選用[J].中國微創(chuàng)外科患者，2008，8(2)：114-115.