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    不同呼吸參數(shù)在婦科腹腔鏡手術(shù)全麻中的應(yīng)用比較

    2014-03-27 05:58:18吳述軒
    醫(yī)學(xué)綜述 2014年6期
    關(guān)鍵詞:順應(yīng)性氧分壓氣腹

    吳述軒

    (湖北省恩施自治州中心醫(yī)院麻醉科,湖北 恩施 445000)

    目前全麻中的通氣方式通常是間歇正壓通氣,氣壓為15~20 cm/H2O[1]。但在腹腔鏡手術(shù)中,因其氣腹、特殊體位等因素,導(dǎo)致呼吸道壓力上升,高碳酸血癥的病理生理造成干擾,包括呼吸動力學(xué)的改變,肺循環(huán)功能的影響,二氧化碳吸收導(dǎo)致的呼吸性酸中毒等。通過對呼吸機上呼吸頻率(f)、潮氣量(VT)、呼吸比(I∶E)的調(diào)整,使體內(nèi)二氧化碳的排出與增加趨于平衡。本研究旨在探討VT、f、I∶E的何種組合方式對維持良好的通氣功能,減少肺組織的氣壓傷,將手術(shù)、氣腹、體位對患者呼吸及循環(huán)的影響降至最低,預(yù)防及時處理并發(fā)癥效果更好。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選擇2011年11月至2012年12月在湖北省恩施自治州中心醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者60例,年齡21~55(45.1±5.0)歲,無手術(shù)禁忌證,全身情況Ⅰ~Ⅱ級。其中40例為急診、餐后患者?;颊呤中g(shù)前均無消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心肺疾病史,術(shù)前24 h未使用任何抗嘔吐藥物,所有患者均無藥物過敏史,術(shù)前無惡心嘔吐現(xiàn)象。上述患者按隨機數(shù)字表法分為三組:Ⅰ組VT=8 mL/kg,f=15次/min,I∶E=1∶1.5;Ⅱ組VT=10 mL/kg,f=12次/min,I∶E=1∶2;Ⅲ組VT=12 mL/kg,f=10次/min,I∶E=1∶2.5,每組各20例。三組組患者一般資料比較具有均衡性。

    1.2方法 三組患者術(shù)前30 min均肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。麻醉前橈動脈穿刺置管,右頸內(nèi)靜脈,置入單腔中心靜脈,置管20 cm左右入右心房。三組患者均予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg,快速誘導(dǎo)、氣管插管,行機械通氣設(shè)定VT=10 mL/kg,f=10次/min,I∶E=1∶2,術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷并間斷注射芬太尼,阿曲庫銨維持麻醉。氣腹后呼吸參數(shù)調(diào)整為Ⅰ組VT=8 mL/kg,f=15次/min,I∶E=1∶1.5;Ⅱ組VT=10 mL/kg,f=12次/min,I∶E=1∶2;Ⅲ組VT=12 mL/kg,f=10次/min,I∶E=1∶2.5。

    1.3觀察指標(biāo) 記錄麻醉后5 min(T1)、平臥位氣腹后10 min(T2)、T位氣腹后15 min(T3)、T位氣腹后30 min(T4)、T位氣腹后60 min(T5)、拔管時(T6)的呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)、呼吸道平臺壓(Pplat)、呼吸道峰值壓(Ppeak)、肺順應(yīng)性值。并于氣腹前、氣腹后30 min、氣腹后60 min進(jìn)行血氣分析,記錄pH值、動脈氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、靜脈血二氧化碳分壓(PvCO2)、肺泡氣-動脈血氧分壓差(PA-aO2)。

    2 結(jié) 果

    2.1三組患者圍術(shù)期不同時點間各項參數(shù)變化的比較 三組患者圍術(shù)期生命體征平穩(wěn),SpO2為99%~100%。其中三組PETCO2逐漸上升,尤以T3后明顯T4后趨于平穩(wěn)(P<0.05),Ⅱ組較Ⅰ、Ⅲ組升高顯著,而Ⅲ組較Ⅰ組升高顯著,Ⅰ組T6時恢復(fù)最快(P<0.05);三組Ppeak、Pplat進(jìn)行性升高T4后漸趨平穩(wěn)(P<0.05);三組肺順應(yīng)性呈下降趨勢,T6有所回升(P<0.05),Ⅱ、Ⅲ組較Ⅰ組下降顯著(P<0.05)(表1)。

    2.2三組患者氣腹前后血氣分析參數(shù)的變化 三組患者氣腹后pH、PaO2均呈下降趨勢(P<0.05),其中Ⅲ組pH有輕度下降(P<0.05),Ⅰ組pH、PaO2較Ⅱ、Ⅲ組有優(yōu)勢(P<0.05),Ⅱ組和Ⅲ組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;PaCO2、PvCO2、PA-aO2均升高(P<0.05),其中PaCO2、PvCO2,Ⅰ組比Ⅱ組、Ⅲ組有優(yōu)勢(P<0.05),Ⅱ組和Ⅲ組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

    表1 三組腹腔鏡手術(shù)患者不同時點間觀察指標(biāo)的變化

    Ⅰ組:VT=8 mL/kg,f=15次/min,I∶E=1∶1.5;Ⅱ組:VT=10 mL/kg,f=12次/min,I∶E=1∶2;Ⅲ組:VT=12 mL/kg,f=10次/min,I∶E=1∶2.5;PETCO2:呼吸末二氧化碳分壓;Pplat:呼吸道平臺壓;Ppeak:呼吸道峰值壓

    表2 三組腹腔鏡手術(shù)患者氣腹前后血氣分析參數(shù)的變化

    Ⅰ組:VT=8 mL/kg,f=15次/min,I∶E=1∶1.5;Ⅱ組:VT=10 mL/kg,f=12次/min,I∶E=1∶2;Ⅲ組:VT=12 mL/kg,f=10次/min,I∶E=1∶2.5PaO2:動脈氧分壓;PaCO2:動脈血二氧化碳分壓;PvCO2:靜脈血二氧化碳分壓;PA-aO2:肺泡氣-動脈血氧分壓差

    3 討 論

    設(shè)定麻醉呼吸機上的三大基本參數(shù)f,VT、I∶E作為三因素。全麻狀態(tài)下機械通氣的適宜參數(shù)為VT=10 mL/kg,F(xiàn)=10次/min,I∶E=1∶2。氣腹手術(shù)中PaCO2高時,需要適度增加通氣量,分鐘通氣量由VT和f來調(diào)整[2]。根據(jù)呼吸機相關(guān)性肺損傷多發(fā)生在使用較大VT(>12 mL/kg)的患者,機械通氣時需VT8~10 mL/kg不會繼發(fā)肺不張。

    腹腔鏡手術(shù)中氣腹的建立需要CO2的持續(xù)沖入并產(chǎn)生一定的壓力,以利于手術(shù)操作,CO2氣腹對呼吸循環(huán)的影響與氣腹壓力有直接關(guān)系[3-4]。腹內(nèi)高壓,引起膈肌上抬,功能殘氣量減少及呼吸道壓上升共同引起肺的通氣、血流分布異常,PaCO2升高。而婦科腹腔鏡手術(shù)中常需要患者置于特殊體位,即T位(Trendlen-burg位)。因重力作用,增加下腔靜脈的回心血量,心臟前負(fù)荷增加,肺循環(huán)阻力增加,與CO2氣腹有疊加效應(yīng)[3-4],導(dǎo)致動脈血氧分壓降低,特別是肺泡血氧分壓,肺順應(yīng)性不降,是導(dǎo)致肺不張的主要因素[5]。過度牽張肺泡可誘導(dǎo)蛋白質(zhì)和液體的滲出,降低了肺的順應(yīng)性和抑制表面活性物質(zhì)的活性[6]。研究表明,全麻中大VT(12~15 mL/kg)通氣并不能改善氧合,且增加氣壓傷的危險性[7]。

    呼氣末二氧化碳監(jiān)測可間接反映PaCO2。通常情況下,兩者之間相差5~6 mm Hg,心肺功能正常的成年人PaCO2與PETCO2有較好的相關(guān)性,且連續(xù)性的PETCO2監(jiān)測更為簡便、直接[8]。與本研究相吻合。但懷疑有二氧化碳蓄積時,應(yīng)查血氣分析。氣腹手術(shù)中PaCO2高時,需要適度增加通氣量。近年來,小VT通氣法在臨床應(yīng)用中得到了推廣,應(yīng)用小VT時限制了吸氣壓進(jìn)行機械通氣的目的是為了避免大VT或高呼吸道壓通氣引起的肺泡過度擴張,從而導(dǎo)致肺損害。而小VT通氣將引起PaCO2的升高,造成高碳酸血癥。但通過增加f,增快PaCO2排出,從而降低PaCO2。魯惠順等[9]研究認(rèn)為,VT=8 mL/kg的VT通氣時肺順應(yīng)值達(dá)到最大,同時呼吸道阻力較小。本研究中雖然三組的分鐘通氣量一樣,但PaO2、PETCO2、PA-aO2可直接反映氧合情況,間接反映通氣/血流比匹配情況。氣腹前后,PaO2雖然有所下降,但在正常生理范圍內(nèi)。隨著VT的增大,PA-aO2和PETCO2而隨之增高,組內(nèi)比較有差異,說明VT增大,通氣/血流比例更加不協(xié)調(diào)。增加無效腔分流率。Ⅰ組氧合優(yōu)于Ⅱ、Ⅲ組,說明該組合通氣/血流比匹配情況佳。

    結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)[10]和近期的研究結(jié)果[11],氣壓傷的根本原因是容積傷,而容積傷分別是由Ppeak、I∶E等多種因素引起的高Pplat,Pplat能反映機械通氣吸氣時肺泡所受的壓力,是監(jiān)測氣壓傷的一個很好的參數(shù)。而I∶E值越小,Pplat越大,反之,I∶E值越大,Pplat越小[12]。本研究中,隨著VT的增大,I∶E減少,Ppeak、Pplatf進(jìn)行性增高。Ⅱ、Ⅲ組肺順應(yīng)性略有升高,但差異不明顯,說明小VT高I∶E通氣更有利于肺通氣保護(hù)。另外,本研究中有3例患者氣腹后,特別是T位后PaCO2,呼吸道峰壓,平臺壓進(jìn)行性升高,肺順應(yīng)性下降,需降低低氣腹注氣壓,并調(diào)整體位后緩解。

    總之,本研究中婦科腹腔手術(shù)全麻下呼吸參數(shù)的最佳組合是VT=8 mL/kg,f=15次/min、I∶E=1∶1.5,雖然婦科腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力和T位的改變直接影響血流動力學(xué)的變化,但此影響為一過性變化,可通過嚴(yán)密的監(jiān)測,盡量維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,及時調(diào)整呼吸參數(shù),以使肺通氣處于最佳狀態(tài),安全度過手術(shù)期。

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