667例住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)支持情況的研究

王 柯，周 蕓，翟興月，李 芳，董麗敏，張 夏

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，遼寧 大連 116027)

營養(yǎng)不良對臨床結(jié)局的不利影響已經(jīng)達成共識，但住院患者中潛在的一部分患者雖然此刻沒有出現(xiàn)營養(yǎng)不良，但由于疾病特點、應(yīng)激水平和治療實施等因素，患者的營養(yǎng)消耗大于攝入，若不能及時發(fā)現(xiàn)并采取適當?shù)臓I養(yǎng)支持，也將對包括感染相關(guān)并發(fā)癥、住院日和費用等臨床結(jié)局產(chǎn)生負面影響，這一部分患者為有營養(yǎng)風(fēng)險者。國內(nèi)多項研究顯示，我國住院患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為20.1%～33.9%，其中及時接受營養(yǎng)支持的患者比例為30.7%～36.0%[1-3]。本研究對住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率和營養(yǎng)支持情況進行調(diào)查，為進一步研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2011年3月普外科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科和消化內(nèi)科新入院患者667例，男290例，女377例，年齡18～80(56.8±0.6)歲(表1)。

1.2方法 應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutrition risk screening，NRS)2002方法[4]，其中體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)采用陳春明[5]的標準：BMI<18.5 kg/m2為營養(yǎng)不足；18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2為正常；24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重；BMI≥28.0 kg/m2為肥胖，其余內(nèi)容與NRS2002方法一致。

所有符合NRS2002納入標準的患者于入院第2日前，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師和護士采用統(tǒng)一問卷完成篩查。普外科患者入院7 d后重復(fù)篩查一次。NRS2002內(nèi)容為BMI、近期體質(zhì)量變化或膳食攝入變化、疾病嚴重情況三個方面，每方面按照嚴重程度評1～3分，患者年齡>70歲，要在總分上加1分。身高和體質(zhì)量采用RGZ-120型身高/體質(zhì)量計測定(上海九峰衡器廠)，精度經(jīng)過校正達0.5 cm和0.1 kg。NRS2002評分≥3分者為存在營養(yǎng)風(fēng)險，與營養(yǎng)不足者(BMI<18.5 kg/m2)應(yīng)接受營養(yǎng)支持。

所有篩查患者出院后，通過網(wǎng)上病案系統(tǒng)查閱病歷統(tǒng)計營養(yǎng)支持情況。營養(yǎng)支持包括應(yīng)用腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)和(或)腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)，PN指使用了脂肪乳、復(fù)方氨基酸注射液和(或)全合一營養(yǎng)液(卡文，華瑞制藥有限公司)，EN指使用整蛋白制劑或要素制劑。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 667例新入院患者的一般資料

2 結(jié) 果

2.1營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不足發(fā)生率 NRS2002評分≥3分者108例(16.9%)，營養(yǎng)不足40例(6.0%)(表2)，其中普外科和胸外科50例(46.3%)，神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科58例(53.7%)。普外科患者入院1周后進行復(fù)篩，新增NRS2002≥3分者33例(10.1%)。普外科住院患者兩輪篩查后，NRS2002≥3者共計75例(23.0%)，不同疾病營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=161.2,P<0.01)(表3)。

表2 患者入院NRS≥3分的科室分布 [例(%)]

表3 普外科患者NRS≥3分的疾病分布 [例(%)]

2.2營養(yǎng)支持情況

2.2.1營養(yǎng)支持率、支持途徑和時間 只有普外科和胸外科應(yīng)用了營養(yǎng)支持，本研究中NRS2002<3分者無營養(yǎng)支持。入院篩查NRS2002≥3分者中，應(yīng)用營養(yǎng)支持的有17例(15.74%)。普外科患者入院7 d后復(fù)篩新增33例NRS2002≥3分者中，應(yīng)用營養(yǎng)支持的有16例(48.5%)。在此將兩輪篩查數(shù)據(jù)合并統(tǒng)計(表4)。

表4 NRS2002≥3分營養(yǎng)支持情況 [例(%)]

EN：腸內(nèi)營養(yǎng)；PN：腸外營養(yǎng)

2.2.2PN支持內(nèi)容 普外科和胸外科兩輪篩查NRS2002≥3分者中應(yīng)用PN支持的患者統(tǒng)計顯示：共計24例，其中應(yīng)用卡文3例(12.5%)，氨基酸+脂肪乳8例(33.3%)，單用脂肪乳12例(50%)，單用氨基酸1例(4.2%)(表5)。

表5 NRS2002 ≥ 3分PN支持內(nèi)容 (例)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，6個科室住院患者在入院時發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險的總比例為16.2%，這與國內(nèi)權(quán)威研究數(shù)據(jù)存在差距[1]。由于NRS2002評價系統(tǒng)與疾病種類和患者營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)，這種差距可能與大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的重癥患者比例不高，而同時患者自身營養(yǎng)狀態(tài)較好有關(guān)。新入院患者中，腎內(nèi)科營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率最高(31.6%)是因為收治尿毒癥患者多，普外科發(fā)生率最低(12.9%)則是由于非消化系統(tǒng)疾病比例較高。本研究結(jié)果顯示，普外科胃腸和肝膽胰患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率分別為68.6%和58.7%，提示營養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)對高風(fēng)險科室和病種給予更多關(guān)注。手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險的概率非常高，如何提高圍術(shù)期營養(yǎng)支持的水平是今后工作的重點之一。

由于NRS2002是基于128個臨床隨機對照研究所得，被認為比其他營養(yǎng)評估工具具有更高的靈敏度和特異度。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)分會推薦[6]：NRS 評分方法是有關(guān)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證的有用工具。本研究結(jié)果顯示，住院患者中沒有營養(yǎng)風(fēng)險的患者均沒有被給予營養(yǎng)支持，但同時只有25.4%的存在營養(yǎng)風(fēng)險患者被給予了營養(yǎng)支持。而且，所有的營養(yǎng)支持均來自于手術(shù)科室，這與國內(nèi)其他研究所得數(shù)據(jù)差異較大[2]。臨床醫(yī)師尤其是內(nèi)科醫(yī)師臨床營養(yǎng)知識與意識不足是造成這種現(xiàn)象的直接原因，應(yīng)引起重視。而營養(yǎng)支持技術(shù)誕生于普外科，且外科手術(shù)導(dǎo)致患者不能正常進食的情況較常見，應(yīng)用PN和(或)EN的機會多，因此外科醫(yī)師在營養(yǎng)支持工作方面優(yōu)于內(nèi)科醫(yī)師。但外科醫(yī)師營養(yǎng)支持方案制訂仍存在很多不規(guī)范之處。

營養(yǎng)支持根據(jù)途徑分為PN、EN和PN+EN，原則是只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能應(yīng)盡可能首先考慮EN支持，無法應(yīng)用EN或EN攝入不足時使用或補充PN[7]。另據(jù)文獻報道，美國國內(nèi)接受EN與PN的患者比例大約為10∶1，歐洲的比例大約為2.5∶1，中國比例約為1∶20[8]，本研究數(shù)據(jù)為1∶1.7。雖然進步明顯，但不足依然存在。PN應(yīng)用比例高與外科醫(yī)師消化系統(tǒng)術(shù)后等待“排氣”的觀念有關(guān)，且對EN更為重要的功能——維持腸道黏膜屏障認識不足。此外，缺乏熟練的EN支持途徑建立技術(shù)是另一個重要原因。在PN支持方面，存在單用脂肪乳或氨基酸輸注現(xiàn)象。這都說明營養(yǎng)支持的合理、規(guī)范應(yīng)用仍是亟待解決的臨床問題。

綜上所述，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院營養(yǎng)支持水平與國內(nèi)先進地區(qū)存在很大差距，無論是在應(yīng)用率還是合理性方面都迫切需要改進。這一局面有多方面原因。成立包括由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、藥劑師和護士共同組成的營養(yǎng)治療小組，為患者提供營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)狀態(tài)評價、營養(yǎng)支持方案制訂和支持后評估的個體化方案，應(yīng)是未來努力的方向。

[1] 蔣朱明,陳偉,朱賽楠,等.我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(6):335-337.

[2] 曹翔，蔡東聯(lián)，張玉珍,等.3567例住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)治療率的研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2010,39(2):51-53.

[3] 蔣朱明,于康,朱賽楠,等.我國東、中、西部中小醫(yī)院住院患者營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風(fēng)險、超重和肥胖發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查(中期小結(jié))[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(6):338-340.

[4] Kondrup J,Allison SP,Elia M,etal.ESPEN guidelines for nutrition risk screening 2002[J].Clin Nutr,2003,22(4):415-421.

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[6] 蔣朱明.臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分冊(2008版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:19-20.

[7] 于康.實用臨床營養(yǎng)手冊[M].北京:科學(xué)出版社,2010：228.

[8] 蔣朱明,吳蔚然.腸內(nèi)營養(yǎng)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:2-3.