豬膽石癥模型制作及腹腔鏡培訓*

張衛(wèi)國，劉國華，狄長安，張世民，金大慶，李衛(wèi)民

(首都醫(yī)科大學平谷教學醫(yī)院，北京，101200)

隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡已被廣泛應用于外科各領域。腹腔鏡技術將會是每個外科醫(yī)師必須掌握的一項基本技能。但腹腔鏡手術學習曲線長，難度大，尤其初學者，因此，腹腔鏡技術培訓顯得尤為重要。目前，世界范圍內進行腹腔鏡技能培訓較先進、實用的兩種載體是計算機虛擬模擬器與活體動物。本文現(xiàn)總結我院通過制作豬膽石癥模型進行腹腔鏡培訓的經(jīng)驗與方法。

1 模型制作

1.1 實驗材料 試驗用豬、滅菌人膽囊結石。

1.2 實驗方法 試驗用豬術前禁食12 h，全麻插管固定于手術臺，無菌開腹或腹腔鏡下暴露膽囊，于膽囊底做小切口，植入滅菌人膽囊結石，縫合膽囊。見圖1、圖2。應用此方法制作豬膽石癥模型30 例，其中10 例開腹操作，20 例腹腔鏡下操作。模型均順利完成。制模時間為培訓前4 周，培訓期間統(tǒng)一由學員行腹腔鏡膽囊切除術，觀察培訓效果及膽結石模型情況。

1.3 培訓方法

1.3.1 培訓對象 我院普通外科住院醫(yī)師10 名，外院普通外科住院醫(yī)師10 名;其中，有腹腔鏡操作經(jīng)驗者12 名。

1.3.2 腹腔鏡基礎培訓 包括腹腔鏡基礎理論的學習、腹腔鏡常用器械的使用方法及體外模擬箱操作訓練。模擬箱訓練包括:拾豆、套圈、切割分離、縫合、打結。同時進行考核，考核合格后進入動物訓練。

1.3.3 動物培訓 在有經(jīng)驗的腹腔鏡外科醫(yī)師指導下，2人一組，共10 組，每組3 頭豬。內容包括氣腹的建立，放置套管，膽囊的顯露，膽囊三角的辨認與分離，膽囊管及膽囊動脈的切斷、閉合，膽囊切除與取出。見圖3、圖4。

2 結 果

30 頭豬在開腹或腹腔鏡下均順利完成造模，培訓前正常喂養(yǎng)4 周，造模豬情況良好，無一例死亡。培訓前行B 超檢查證實結石存在。與正常豬相比，模型豬膽囊周圍粘連明顯，膽囊底較重;其中12 例模型伴發(fā)膽囊炎癥，膽囊壁水腫增厚，比較真實地模擬人膽石癥的臨床病理變化。

所有學員均順利完成培訓。其中4 組學員因膽囊炎癥造成膽囊撕裂，結石漏出。見圖5、圖6。3組因膽囊周圍粘連，分離層次不清造成膽囊床出血;2 組膽囊動脈出血。學員通過不同情況下的操作，提高了腹腔鏡手術技巧及不同意外情況的處理能力。

3 討 論

腹腔鏡手術學習曲線長，難度大。如何使初學者盡快掌握腹腔鏡技術，探索行之有效的教學方法十分必要［1］。在國外，外科醫(yī)師必須接受嚴格的腹腔鏡教學培訓，經(jīng)認證獲得資格證書，同時授權準予后才能從事腹腔鏡手術［2］。目前國內尚無統(tǒng)一規(guī)范，并缺乏正規(guī)的培訓體制，雖然各種腹腔鏡培訓開展得較為普遍，但很多培訓花費在模擬箱操作上的時間較多，動物培訓亦不能達到真實模擬臨床腹腔鏡手術的效果。

圖1 植入結石

圖2 縫合膽囊

圖3 動物培訓

圖4 膽囊切除

圖5 結石漏出

圖6 取石

我們通過制作豬膽石癥模型進行腹腔鏡培訓，其目的是為了真實模擬臨床腹腔鏡手術。腹腔鏡膽囊切除已被廣泛應用。因此，往往作為初學者學習腹腔鏡的一種術式。選用豬作為動物模型是因為豬在解剖學、生理學及疾病發(fā)生機理等方面與人極為相似，且資源豐富［3］。膽結石動物實驗模型主要采用兩種方法制作:一種是將人的膽石植入動物膽囊內，另一種是用食餌誘發(fā)［4］。我們采用人膽石植入豬膽囊內形成膽石癥模型。膽結石是引發(fā)膽囊炎的重要原因，結石可刺激膽囊上皮細胞釋放溶酶體磷脂酶，在炎癥的發(fā)生發(fā)展過程中起中介作用;還能促使卵磷脂轉化為溶血卵磷脂，直接損傷細胞膜。膽囊在前述炎癥因子的綜合作用下，發(fā)生充血、水腫，炎性細胞滲出與出血，甚至細胞壞死等病理變化，使結石性膽囊炎得以形成［5］。本組膽石癥動物模型中12 例出現(xiàn)膽囊炎。在人膽石癥腹腔鏡膽囊切除術中，我們會遇到很多問題，如膽囊粘連、炎癥、出血、分離困難、膽囊破損、結石漏出、取石等情況等。具備嫻熟的腹腔鏡技術及正確處理各種意外情況的能力，才能使腹腔鏡手術真正達到微創(chuàng)效果，避免微創(chuàng)變成巨創(chuàng)。通過制作豬膽石癥模型模擬出上述臨床病理變化，給學員提供了臨床手術類似的真實環(huán)境，使學員在動物實驗中認識問題、解決問題，增加對腹腔鏡技術的理解，提高腹腔鏡技術水平，為進一步的臨床實踐打下堅實的基礎。

腹腔鏡外科手術是一種技術依賴性更強的外科技能，與傳統(tǒng)開腹手術的差異包括視覺差異、觸覺差異、手術器械差異、手眼協(xié)調差異、手術人員配合差異［6］。初學者往往不能適應腹腔鏡二維平面圖像，失去手的觸覺及手術器械的杠桿操作原理。因此，動物培訓前應進行模擬箱的操作訓練。模擬箱的訓練包括:拾豆、套圈、切割分離、縫合、打結等。此項訓練可明顯提高練習者的位置感，并熟悉腹腔鏡器械的性能，協(xié)調眼、手之間的配合，為進一步訓練打下基礎。單純模擬箱訓練比較枯燥，學員興趣不高。模擬箱訓練合格后，進行動物模型訓練，使學員更加真實地體會氣腹建立、放置套管，熟悉腹腔鏡手術的設備、器械的使用，熟悉腹腔鏡下手眼配合，手術人員的配合，并進一步強化牽拉顯露、分離、切割、電凝、止血、鉗夾、打結縫合等技能。學員在動物模型訓練中更有成就感，更能激發(fā)學習的積極性。

綜上所述，通過豬膽石癥模型制作進行腹腔鏡培訓，可更真實地模擬臨床手術環(huán)境，增加學員對腹腔鏡知識的認識，提高腹腔鏡技術，達到理想的培訓效果。

［1］李靖，梁平，楊彤翰，等.腹腔鏡外科技術教學方法探討［J］.中國高等醫(yī)學教育，2005，6:69-70，92.

［2］Ali MR，Mowery Y，Kaplan B，et al. Training the novice in laparoscopy. More challenge is better［J］. Surg Endosc，2002，16(12):1732-1736.

［3］袁進，顧為望.小型豬作為人類疾病動物模型在生物醫(yī)學研究中的應用［J］.動物醫(yī)學進展，2011，32(2):108-111.

［4］任小宇，徐惠波.膽囊炎的形成原理及動物模型的建立［J］.淮海醫(yī)藥，2009，27(3):276-277.

［5］李灼日，王子健，吳燮卿.結石性膽囊炎取石前后膽囊炎癥變化的實驗研究［J］.中國普通外科雜志，2002，11(2):80-83.

［6］徐大華.腹腔鏡外科醫(yī)師現(xiàn)代化培訓模式探討［J］.臨床外科雜志，2008，16(11):724-725.