改良兩孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)106例報(bào)告

劉吉平，張國(guó)勝，高志偉，馬明星

(1.撫寧縣人民醫(yī)院，河北 秦皇島，066300;2.撫寧縣婦幼保健院)

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)越來越豐富，技術(shù)不斷改進(jìn)。目前，LA 已成為治療闌尾炎的首選術(shù)式［1］。傳統(tǒng)LA 多采用三孔法施術(shù)，我院在成熟三孔法LA 的基礎(chǔ)上，借鑒黃福才等［2］腹腔鏡聯(lián)合腎鏡保膽取石治療膽囊結(jié)石術(shù)中牽引膽囊的方法，使用3-0 可吸收縫合線縫合膽囊底1 針，經(jīng)20 ml注射針頭緊貼肋緣引出體外作牽引;2012年3月至2013年5月共為106 例急、慢性闌尾炎患者行改良兩孔法LA，術(shù)中同法牽引闌尾。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組106 例患者中男62 例，女44 例;16～73 歲，平均(39 ±9.5)歲。其中慢性闌尾炎16 例，急性單純性闌尾炎40 例，急性化膿性闌尾炎50 例，急性發(fā)病至入院時(shí)間4～57 h，平均(23 ±6.5)h。標(biāo)本均送病理學(xué)檢查并證實(shí)。

1.2 手術(shù)方法 均全身麻醉氣管插管，患者取頭高腳低仰臥位。臍上緣做10 mm 弧形切口(有腹部手術(shù)史的患者選擇遠(yuǎn)離切口部位)，提起腹壁，插入氣腹針，建立CO2人工氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，觀察腹腔內(nèi)情況。于臍與左髂前上棘連線中、內(nèi)1/3交界處(盡量靠近腹直肌外側(cè)緣)穿刺10 mm Trocar 作為操作孔。首先觀察盆腔、右下腹有無膿液，先吸凈膿液，再將手術(shù)床設(shè)置為頭低腳高15～30 度位，右側(cè)略高，以便充分顯露闌尾。如果腹腔存在輕微粘連，可用吸引棒輕輕分開，用無創(chuàng)鉗將小腸及網(wǎng)膜推離右側(cè)。如有闌尾周圍膿腫形成及腹膜后位等特殊情況，應(yīng)中轉(zhuǎn)三孔法LA。游離闌尾并輕輕提起，系膜能夠充分展開，闌尾根部可暴露，擺放闌尾。經(jīng)操作孔送入3-0 可吸收縫合線，在闌尾體部與系膜交界處貫穿縫合。剪掉并取出縫針，留約8 cm 縫線作牽引線，鉗夾提起縫線向腹壁方向牽拉，充分展露系膜及闌尾。根據(jù)牽引方向，經(jīng)右下腹切口置入60 ml 注射器帶線針頭(帶線針頭由器械護(hù)士事先準(zhǔn)備好)，將牽引線引入60 ml 注射器針頭前的帶線圈內(nèi)(圖1)，拔出帶線針頭后，將牽引線順利引出體外，止血鉗鉗夾牽引線，保持適當(dāng)?shù)膹埩Γ誀坷@尾、展露系膜。再經(jīng)操作孔雙極電凝闌尾系膜，上Lapro-Clip 可吸收生物夾(12 mm)夾閉闌尾系膜，循闌尾剪斷系膜，邊切斷闌尾系膜邊調(diào)整牽引線拉力，直至闌尾根部(圖2)。闌尾根部上Lapro-Clip 夾，距Lapro-Clip 夾5 mm 處剪斷闌尾，電凝闌尾殘端粘膜。用大抓鉗經(jīng)操作孔取出闌尾(圖3)。用紗布蘸凈腹腔積液，網(wǎng)膜覆蓋回盲部及闌尾殘端。臍部及左下腹切口用可吸收線行皮內(nèi)縫合。術(shù)后腹壁切口見圖4。

圖1 將牽引線引入60 ml 注射器針頭前的帶線圈內(nèi)

圖2 邊切斷系膜邊調(diào)整牽引線拉力

圖3 用可吸收夾夾閉闌尾，切斷并取出

圖4 術(shù)后腹部切口

2 結(jié) 果

本組106 例均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間18～46 min，平均(25.0 ±6.5)min，術(shù)中幾乎無出血，僅5 例術(shù)后當(dāng)日應(yīng)用一次鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后早期下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后無一例出現(xiàn)切口感染、腹腔殘余感染、腸漏、腹腔出血等情況。腹部?jī)H2 個(gè)切口，均一期愈合。術(shù)后住院2～5 d，平均(3.0 ±1.5)d。隨訪至少3 個(gè)月，無一例發(fā)生腸梗阻等并發(fā)癥，手術(shù)切口疤痕不明顯，患者滿意，手術(shù)效果良好。

3 討 論

自1983年德國(guó)婦產(chǎn)科Semm 醫(yī)師［3］完成世界首例LA，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，LA 已由最初的四孔法演變?yōu)槿追?，并成為?biāo)準(zhǔn)的LA 術(shù)式。1992年開始逐漸開展腹腔鏡輔助下兩孔法闌尾切除術(shù)［4-5］。出于對(duì)手術(shù)更加完美、降低手術(shù)成本及手術(shù)并發(fā)癥等因素的考慮，其手術(shù)方式發(fā)生了諸多變化，有兩孔法、改良兩孔法、單孔法等［6］?！盁o痛無瘢痕”手術(shù)是目前腹腔鏡外科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)［7］，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代外科醫(yī)生微創(chuàng)與美容的理念。

本研究中改良兩孔法LA 的優(yōu)點(diǎn)有:(1)手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全、省時(shí)。術(shù)中通過牽引線懸吊，無需外借懸吊器等特殊裝置，簡(jiǎn)化了手術(shù)環(huán)節(jié)。闌尾系膜處理不當(dāng)引起的闌尾出血是術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)可危及患者生命。術(shù)中妥善處理闌尾系膜是避免發(fā)生此類并發(fā)癥的關(guān)鍵［8］，因闌尾動(dòng)脈屬終末動(dòng)脈，直徑＜2 mm，電凝即可達(dá)到止血目的［9-10］，而術(shù)中采用雙極電凝結(jié)合Lapro-Clip 可吸收夾夾閉處理闌尾系膜血管更簡(jiǎn)便、安全可靠，相較結(jié)扎闌尾及闌尾系膜更節(jié)省時(shí)間。(2)無切口感染，切口更美觀。經(jīng)切口取出并切除闌尾的傳統(tǒng)兩孔法LA 有切口感染的報(bào)道，闌尾直接經(jīng)第二孔切除，因此闌尾與切口密切接觸可增加切口感染的幾率［11］，張少銳等［12］報(bào)道兩孔法壞疽性闌尾炎的切口感染率高于三孔法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而本組中闌尾均經(jīng)Trocar 取出，避免了闌尾與切口的接觸，因此消除了切口感染的危險(xiǎn)。常規(guī)LA 需3～4 個(gè)切口施術(shù)，仍無法滿足患者尤其年輕女性患者的美觀要求，盡量減少切口充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性［13］，臍部切口隱蔽，左下腹皮膚1 cm切口采用皮內(nèi)縫合，疤痕不明顯，美容效果較好。

此術(shù)式具備以上優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也不容忽視手術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)者僅通過一個(gè)操作孔進(jìn)行操作，可能帶來一定難度。因此，牽引線縫合位置的選擇及牽引線引出腹壁位置的選擇非常重要。(1)縫合牽引線時(shí)，先用無創(chuàng)鉗提拉闌尾，使闌尾系膜呈帆狀，以便選擇恰當(dāng)?shù)目p針點(diǎn)，盡量選擇闌尾與系膜交界處，縫針點(diǎn)靠近距闌尾根部1/3 處，既保證切割闌尾系膜時(shí)保持一定的牽引張力，又能在闌尾系膜切斷后充分顯露闌尾根部。(2)將牽引線向腹壁方向牽拉，可保證清晰的視野，充分顯露闌尾系膜及根部，根據(jù)牽拉方向，于腹壁選擇合適的穿刺點(diǎn)，根據(jù)需要也可重新選擇穿刺點(diǎn)。此外，滿意的麻醉可提供足夠的牽拉距離，并充分展露闌尾系膜及根部，保證手術(shù)的順利完成。術(shù)中還應(yīng)注意:此術(shù)式基本屬于單手操作，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)闌尾粘連嚴(yán)重、異位或已形成闌尾周圍膿腫、術(shù)中出血、操作困難，應(yīng)根據(jù)情況中轉(zhuǎn)其他術(shù)式。腹腔鏡手術(shù)更容易探查腹腔情況，既是有效的診斷手段，又可同時(shí)對(duì)疾病進(jìn)行治療［14］，因此，腹腔鏡在探查闌尾時(shí)可同時(shí)判斷能否行改良兩孔法LA。

LA 的手術(shù)方法及技巧報(bào)道較多［15］，手術(shù)日趨完美、成熟。外科醫(yī)生在不斷探索微創(chuàng)術(shù)式的同時(shí)，更應(yīng)重視術(shù)中的每一步操作，清醒地認(rèn)識(shí)到對(duì)生命的尊重，真正做到“以人為本”的微創(chuàng)人文理念。初期開展改良兩孔法LA 可能不太習(xí)慣，但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，操作可日趨成熟。

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