腹腔鏡超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療小肝癌的相關(guān)性研究

謝光軍，郭云虎，漆興美，張 勵，徐敬修，徐東楚，楊 明，蔣永軍，洪 玉，謝金敏

(1.淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇 淮安，223300;2.新疆醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生物學(xué)教研室;3.中國人民解放軍第四七四醫(yī)院)

原發(fā)性肝癌是臨床肝膽外科最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)腫瘤直徑不同分為微小肝癌、小肝癌、大肝癌及巨大肝癌。與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比，射頻消融技術(shù)治療小肝癌被認為是安全、微創(chuàng)且行之有效的治療方法，甚至可達到徹底根治［1-2］。但如腫瘤位置較特殊或位于血供較豐富的區(qū)域，經(jīng)皮射頻消融(percutaneous radiofrequency ablation，PRFA)則不能徹底清除病灶，甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但腹腔鏡射頻消融術(shù)(laparoscopic radiofrequency ablation，LRFA)可有效避免大多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高射頻消融的療效［3］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年6月至2013年6月淮安市淮陰醫(yī)院普外二科收治5 例小肝癌患者，其中男3 例，女2 例;40～74 歲，平均(63.0 ±7.2)歲;肝功能Child A 級2 例、B 級3例;共7 個腫瘤，分別位于Couinaud 肝段的Ⅱ段、Ⅴ段及Ⅷ段。術(shù)前行肝臟超聲造影及雙期增強CT 檢查，并結(jié)合臨床病史、實驗室檢查等明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 使用HCGF-3000 冷極射頻消融儀(和佳醫(yī)療設(shè)備有限公司，珠海)，其最大射頻功率120 W，控溫范圍70℃～90℃，熱療定時12 min;以色列Sharplan 腹腔鏡超聲成像儀由攝像系統(tǒng)、超聲系統(tǒng)及顯示系統(tǒng)三部分組成?；颊呷∽髠?cè)臥位或平臥位，全麻后于臍下緣做1 cm 橫行小切口，成功建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，并置入腹腔鏡鏡頭，用以探查肝臟、腹腔情況，劍突下穿刺5 mm Trocar，置入分離鉗并分離粘連的網(wǎng)膜。根據(jù)腫瘤所在位置及腹腔粘連情況，選擇于腹部左側(cè)或右側(cè)肋緣下穿刺5 mm Trocar，探明瘤體數(shù)量、位置后，選擇最佳的穿刺位置及合適的射頻消融方案。所用射頻電極最大單次有效熱凝范圍為3～5 cm，每次熱凝范圍均超過瘤體范圍的1.0～2.5 cm，從而達到根治腫瘤的目的。如瘤體位于肝臟深面或直徑＞2cm，則采用多點消融及多針穿刺，從而達到最大限度的覆蓋腫瘤病灶。如瘤體直徑＜2 cm，則將射頻消融電極針直接置入腫瘤病灶中央部位。所有射頻消融的操作過程均在計算機控制下完成。當(dāng)腫瘤組織被固化到一定程度達到完全消融時，即可完成一次射頻消融治療。在拔出電極針的過程中，為防止腫瘤通過針道發(fā)生種植轉(zhuǎn)移，拔針前應(yīng)燒灼穿刺針道。

1.3 觀察指標(biāo) 通過超聲造影觀察LRFA 治療前后腫瘤范圍、Child-Pugh 肝功能分級及AFP 的變化，同時觀察并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1 5 例患者LRFA 治療前后超聲造影檢查結(jié)果LRFA 治療后，7 個瘤體內(nèi)經(jīng)多普勒彩色超聲檢測均無血流信號出現(xiàn)，同時回聲區(qū)呈不均質(zhì)。治療前后腫瘤面積范圍見表1。

表1 LRFA 治療前后腫瘤面積范圍比較(S/cm2)

2.2 5 例患者LRFA 治療前后腫瘤標(biāo)志物AFP 檢測結(jié)果 患者甲胎蛋白均顯著下降，見表2。

表2 LRFA 治療前后AFP 的變化(ρ/ng·mL-1)

2.3 血清轉(zhuǎn)氨酶的變化及并發(fā)癥發(fā)生率 5 例患者術(shù)前ALT 平均(39. 5 ±13. 9)IU/L，AST 平均(68.4 ±50.9)IU/L;術(shù)后均出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，ALT 平均(123.5 ±53.2)IU/L，AST 平均(203.4±60.0)IU/L(P ＜0.01)，且升高的峰值以術(shù)后第1天為著;1 個月后復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶，均降至術(shù)前水平或恢復(fù)正常。均無并發(fā)癥發(fā)生，患者于治療3 周后順利出院。

3 討 論

目前腹腔鏡技術(shù)在肝臟腫瘤手術(shù)治療過程中已得到廣泛應(yīng)用［4-5］。對于小肝癌的局部射頻消融治療主要包括經(jīng)皮穿刺、經(jīng)腹腔鏡、開腹手術(shù)3 種方式，其中腹腔鏡下局部射頻消融術(shù)已成為臨床治療小肝癌的新趨勢，并且越來越受到臨床醫(yī)師的重視［6］。尤其對于乙型肝炎肝硬化合并門靜脈高壓、肝儲備功能受到嚴(yán)重損害、腫瘤位于較大膽道系統(tǒng)等患者，如行開腹肝切除術(shù)，術(shù)后有可能出現(xiàn)眾多嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至有肝功能衰竭的危險，如采取LRFA微創(chuàng)技術(shù)治療小肝癌，可達到與肝切除術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜В?］。

我們的研究結(jié)果顯示，LRFA 作為定位準(zhǔn)確、消融徹底的微創(chuàng)手術(shù)方法，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，在治療小肝癌方面具有以下優(yōu)勢:(1)既有腹腔鏡手術(shù)的可視性又有經(jīng)皮射頻消融的微創(chuàng)性，且在直視下穿刺進針，可探查整個腹腔，從而了解全面情況。(2)在腹腔鏡抓鉗的幫助下，可充分游離、暴露手術(shù)操作區(qū)，由于循環(huán)不間斷的注入生理鹽水，從而提高了術(shù)中超聲定位的準(zhǔn)確性，可進一步減少對鄰近組織器官的損傷，最大程度地避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。(3)因患者術(shù)中處于全麻狀態(tài)，可避免其對手術(shù)耐受程度、呼吸程度的限制，提高了射頻消融區(qū)的范圍。(4)當(dāng)腫瘤數(shù)量較多或瘤體較大時，則需多次經(jīng)皮穿刺、重疊射頻消融治療，因每次穿刺都有可能增加電極穿刺針腫瘤針道轉(zhuǎn)移，且多個電極價格較昂貴，這樣LRFA 技術(shù)就顯得尤為實用。作者通過對5 例小肝癌患者7 個瘤體LRFA 治療后發(fā)現(xiàn)，5 個腫瘤的一次性射頻消融范圍均超過了原腫瘤范圍的0.1～0.7 cm，其中1 枚則超過了原腫瘤范圍的1.3～2.1 cm(為兩次重疊射頻消融)。由此可見，在LRFA 條件下安全規(guī)范的操作可擴大射頻消融區(qū)的范圍，但如果在腹腔鏡下間斷性的阻斷肝臟血流達2～3 min，則可進一步增加其消融區(qū)體積［8］。經(jīng)皮穿刺射頻消融治療腫瘤直徑在2.4～2.8 cm，但腹腔鏡下射頻消融腫瘤的直徑多在3.8～4.6 cm，兩者相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［9］。(5)在行LRFA 治療時，如能同時配合腹腔鏡肝癌切除術(shù)及門靜脈或肝動脈化療泵植入術(shù)，則可為肝癌的綜合治療提供多種可選擇的微創(chuàng)療法。

LRFA 技術(shù)進一步擴大了射頻消融術(shù)的適應(yīng)證范圍，如腫瘤位于肝臟表面靠近膽囊、較大血管或膈肌;多發(fā)腫瘤直徑＜3 cm 或單枚腫瘤直徑＜5 cm;肝硬化Child A 級或B 級，以及全身健康狀況差不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的患者。但對于有腹部手術(shù)史或腹腔粘連嚴(yán)重;瘤體＞5 cm，大量腹水、重度黃疸等終末期肝硬化;肝臟腫瘤無法在腹腔鏡下得到良好暴露;晚期肝癌伴門靜脈癌栓形成;嚴(yán)重心肺腎功能障礙等患者則屬于LRFA 微創(chuàng)手術(shù)的禁忌證［10］。

綜上所述，我們認為不論是在理論基礎(chǔ)抑或臨床實踐方面，腹腔鏡超聲引導(dǎo)下射頻消融治療小肝癌具有上述眾多優(yōu)點及無法比擬的優(yōu)勢，體現(xiàn)了精準(zhǔn)、微創(chuàng)的治療理念及良好的臨床應(yīng)用價值，對于一些無法切除的小肝癌，腫瘤毗鄰肝內(nèi)較大管道系統(tǒng)或肝臟周圍臟器，尤其合并肝硬化門脈高壓癥的患者，LRFA 是很好的手術(shù)治療方案，但由于本研究的病例數(shù)較少，隨訪時間短，且無法與經(jīng)皮穿刺超聲引導(dǎo)下射頻消融進行有效的對照研究，因此對其遠期療效的評估尚待進一步觀察比較。

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