完全腔鏡下胃楔形切除術(shù)治療胃間質(zhì)瘤23例報(bào)告

張孟來，胡金晨，姜立新

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái)，264000)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是起源于消化道Cajal 細(xì)胞，大多數(shù)CD117 陽性，伴或不伴c-kit 或PDGFR-α 基因突變，細(xì)胞形態(tài)呈梭形或上皮樣的腫瘤。GIST 是消化道最常見的間葉源性腫瘤。雖然分子靶向藥物甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi))對(duì)GIST 治療有效［1］，但手術(shù)切除仍是目前治療GIST 的主要手段。隨著對(duì)GIST 認(rèn)識(shí)的不斷深入，對(duì)間質(zhì)瘤的診斷與治療已逐步達(dá)成共識(shí)?，F(xiàn)就2008年1月至2012年12月我科為23 例GIST患者行腔鏡下胃楔形切除術(shù)的體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2012年12月我院共確診242 例GIST，217 例采用手術(shù)治療，其中胃GIST 125 例，占57.6%。125 例胃GIST 中腫瘤最大直徑≤3 cm 者61 例，本組23 例，直徑均≤3 cm，男14 例，女9 例，37～60 歲，中位年齡53 歲。19 例因具有臨床癥狀(腹痛、黑便等)就診，4 例因查體發(fā)現(xiàn)胃壁占位就診。術(shù)前均行上腹部CT 及胃鏡檢查，其中3 例因腫瘤較小CT 顯示不理想，行超聲胃鏡檢查并于內(nèi)鏡下以亞甲藍(lán)標(biāo)記。腫瘤位于胃體前壁8 例，胃體后壁近大彎側(cè)2 例，胃底近大彎側(cè)6 例，大彎側(cè)7 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)器械 腹腔鏡顯像系統(tǒng)(30° 10 mm 鏡頭、信號(hào)轉(zhuǎn)換器、顯示器、冷光源)，氣腹機(jī)，超聲刀，無損傷抓鉗，強(qiáng)生愛惜龍腔鏡下切割閉合器，強(qiáng)生12 mm 一次性Trocar 等。

1.2.2 手術(shù)體位及切口位置 患者取仰臥“大”字位，術(shù)者立于患者左側(cè)，助手立于患者右側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿間。氣腹壓力維持在12 mmHg。臍部穿刺10 mm Trocar 作為觀察孔，左側(cè)肋緣下2 cm 處穿刺10 mm Trocar 為主操作孔;分別于左、右鎖骨中線平臍上2 cm 處穿刺5 mm Trocar，作為牽引孔。根據(jù)情況可于右側(cè)肋緣下2 cm 處穿刺5 mm Trocar作為牽引孔，以挑起肝臟，暴露胃體。

1.2.3 手術(shù)操作 探查腫瘤位置，決定具體切除方法。(1)腫瘤位于胃體前壁:如無其他組織干擾，可于右側(cè)鎖骨中線平臍上2 cm 牽引孔處穿刺12 mm 一次性Trocar，左側(cè)操作孔置入無損傷抓鉗提起腫瘤，由12 mm Trocar 置入愛惜龍腔鏡下切割閉合器，于腫瘤邊緣2 cm 處完整切除腫瘤。如一次無法完成切除可再安裝釘艙，切除剩余部分。切除的腫瘤裝入標(biāo)本袋經(jīng)切口取出。(2)腫瘤位于胃體后壁近大彎側(cè)或位于大彎側(cè):需充分游離胃底，打開胃結(jié)腸韌帶，將胃向右上方翻轉(zhuǎn)，暴露腫瘤，切除方法同前。此位置腫瘤切除時(shí)仍建議選擇右下腹穿刺12 mm Trocar，切除腫瘤。(3)腫瘤位于胃底近大彎側(cè):建議于左側(cè)肋緣下主操作孔置入12 mm Trocar，以便腫瘤切除。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 本組23 例均在腹腔鏡下完成楔形切除術(shù)，3 例術(shù)前消化內(nèi)鏡定位，術(shù)中未聯(lián)合內(nèi)鏡輔助定位。無手術(shù)死亡病例。術(shù)中標(biāo)本均無破裂，其切緣均＞2 cm，腫瘤直徑0.8～3.0 cm，平均(1.8 ±0.7)cm，切除的標(biāo)本均送冰凍快檢，以確保腫瘤切緣陰性。手術(shù)時(shí)間50～110 min，平均(72. 8 ±15.0)min。因經(jīng)驗(yàn)及操作等原因，前5 例手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，此后手術(shù)時(shí)間明顯縮短。術(shù)中出血量平均(35.7 ±14.6)ml，2 例患者術(shù)后創(chuàng)面滲血，為確保手術(shù)安全，鏡下連續(xù)縫合，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，出血量稍多。術(shù)后排氣時(shí)間30～72 h，平均(43.4 ±11.2)h;術(shù)后住院3～6 d，平均(4.4 ±1.1)d。術(shù)后病理及免疫組化確診為胃間質(zhì)瘤。其中CD117陽性21 例(91. 3%)，CD34 陽性17 例(73. 9%)。根據(jù)2008 版NIH 原發(fā)GIST 切除后的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］對(duì)本組病例進(jìn)行分組，具體病理結(jié)果見表1。

表1 23 例手術(shù)切除間質(zhì)瘤的病理情況(n)

2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪6～62 個(gè)月(隨訪時(shí)間截至2013年6月)，因選取標(biāo)本均小于3 cm，僅1 例高?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因未服用格列衛(wèi)，2 例中危患者中1例服藥，1 例低?；颊咝g(shù)后42 個(gè)月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，中高?；颊咭螂S訪時(shí)間較短未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，目前無死亡病例。

3 討 論

3.1 對(duì)于間質(zhì)瘤的回顧性研究 自1983年Mazur等［3］提出GIST 這一概念至今，經(jīng)過20 多年的研究，尤其近10年，人們對(duì)GIST 的診斷及惡性程度的評(píng)價(jià)才有了較統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［4］。目前，GIST 的研究越來越多，并逐漸形成了多中心的研究組織。我院作為山東省胃腸外科研究協(xié)作組成員，積極開展了對(duì)GIST 病例的搜集并完成了相關(guān)回顧性研究。統(tǒng)計(jì)2003年1月至2012年12月我院確診的GIST，排除合并其他器官惡性腫瘤、穿刺活檢患者，共得到292例GIST。通過對(duì)病理資料的回顧性研究可以發(fā)現(xiàn)人們對(duì)GIST 逐步認(rèn)識(shí)的過程。2003～2007年僅50例，自2008年起確診病例數(shù)明顯增加，且病理診斷逐漸規(guī)范。

3.2 腹腔鏡手術(shù)的可行性 研究顯示，GIST 的主要擴(kuò)散途徑是血行轉(zhuǎn)移與直接侵犯，較少發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，完整的腫瘤切除是胃GIST 的主要治療手段，常規(guī)手術(shù)無需行周圍淋巴結(jié)清掃［5］，這為腹腔鏡下手術(shù)治療胃GIST 提供了操作空間。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，從操作器械到術(shù)者的手法，腹腔鏡手術(shù)越來越成熟。1992年Lukaszczyk 等［6］首先報(bào)道了腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)，目前腹腔鏡治療GIST 的報(bào)道已屢見不鮮。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下治療胃GIST，一般認(rèn)為腫瘤直徑應(yīng)＜5 cm。2011年版中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)中亦指出，腫瘤直徑如≤5 cm，可考慮在有經(jīng)驗(yàn)的中心行腹腔鏡切除術(shù)。直徑≤2 cm 的胃GIST 是否切除，目前仍存有不同觀點(diǎn)。隨訪資料顯示，即使直徑＜2 cm，甚至1 cm的GIST 也能發(fā)生轉(zhuǎn)移［7］。侯英勇等提出的GIST 生物特性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)亦認(rèn)為，當(dāng)納入相關(guān)形態(tài)學(xué)指標(biāo)后，腫瘤大小的參考價(jià)值退居次要位置。我們認(rèn)為，對(duì)于較小的GIST 亦應(yīng)考慮手術(shù)治療。本研究中，我們選擇年齡小于60 歲、可耐受腹腔鏡手術(shù)、腫瘤直徑＜3 cm的患者，保證了鏡下完整切除，并保證了環(huán)周切緣的陰性。

3.3 腹腔鏡手術(shù)的注意事項(xiàng) 胃GIST 切除的主要原則包括:(1)腫瘤完整的包膜外切除;(2)最大限度保留正常胃壁組織;(3)最少的手術(shù)污染;(4)避免術(shù)后胃部管道狹窄。我們選擇的腫瘤，其位置均較易切除，且不會(huì)引起胃部管道狹窄。腫瘤較小，容易經(jīng)切口取出;術(shù)中應(yīng)避免腫瘤破裂，減少手術(shù)污染。手術(shù)常規(guī)采用5 孔法，12 mm Trocar 的放置應(yīng)根據(jù)腫瘤位置決定，胃體及大彎側(cè)腫瘤可經(jīng)右下穿刺點(diǎn)切除;而位于胃底近大彎側(cè)腫瘤則以左上主操作孔切除為宜。標(biāo)本取出時(shí)應(yīng)使用取物袋，以防止腫瘤破裂導(dǎo)致腹腔播散，取出標(biāo)本時(shí)動(dòng)作輕柔，并及時(shí)固定標(biāo)本送檢病理科。

腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤及腔鏡輔助治療GIST 的相關(guān)報(bào)道越來越多，其安全性、可行性也逐步得到肯定與認(rèn)可。2008年版中國GIST 診斷治療共識(shí)中推薦≤2 cm 的GIST 可考慮在富有經(jīng)驗(yàn)的中心行腹腔鏡下切除［8］，2011年版指南中此標(biāo)準(zhǔn)改為≤5 cm［9］，可見，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，人們對(duì)腔鏡手術(shù)的信任也逐漸提高，國內(nèi)外均有腹腔鏡下切除超過5 cm 胃GIST 的報(bào)道［10-11］。臨床實(shí)踐中我們也發(fā)現(xiàn)如胃腫瘤呈外生性生長，雖腫瘤較大仍有可能完全行腹腔鏡楔形切除術(shù)。我們相信，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展會(huì)為微創(chuàng)治療胃間質(zhì)瘤提供更有力的支持。

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