胃前壁或后壁空腸吻合在腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)治療肥胖合并2型糖尿病中的對比研究

韓曉東，杜貽豹，張 頻

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海，200233)

近年發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)在治療肥胖癥的同時，其伴隨的2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)亦得到不同程度的緩解［1］。目前我國肥胖人群已超過6 千萬，糖尿病患者達(dá)9 240 萬［2］。自2004年開展首例腹腔鏡Roux-en-Y 胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)以來，由于其確切的療效及良好的患者滿意度，目前已得到國內(nèi)學(xué)者的廣泛認(rèn)可［3］。LRYGB 術(shù)中胃空腸吻合時胃前后壁的選擇對患者的影響有無差異仍不明確。本研究現(xiàn)對比分析胃前后壁空腸吻合在LRYGB 治療肥胖合并T2DM 患者中的差異，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月至2013年8月上海市第六人民醫(yī)院施行LRYGB 的80 例患者，其中女56 例，男24例;隨機(jī)分為胃前壁組(n=40)及胃后壁組(n =40)，行隨機(jī)對照研究。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)體重指數(shù)(body mass index，BMI)≥27.5;(2)男性患者腹圍≥90 cm，女性≥85 cm;(3)糖尿病年限＜15年;(4)餐后2 h 血C 肽＞2 倍空腹C 肽;(5)餐后2 h 血胰島素＞3 倍空腹血胰島素;(6)排除內(nèi)分泌原因?qū)е碌姆逝?(7)患者無心理疾病或心理疾病得到有效控制;(8)18～65 歲;(9)無主要器官功能嚴(yán)重異常，且能接受手術(shù)。本研究中患者18～65 歲，平均(40 ±11.3)歲;體重指數(shù)27.6～48.3 kg/m2，平均(40 ±11.3)kg/m2;均由同一術(shù)者施術(shù)。實驗已通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。胃后壁組睡眠呼吸暫停綜合征高于胃前壁組(P =0.03)，兩組患者性別、年齡、BMI 及合并癥(高血壓、高血脂癥)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

* P ＜0.05

?

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前患者通過連續(xù)加壓裝置皮下予以5 000單位肝素，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素(頭孢唑啉鈉2 g)。氣管插管全身麻醉后，腹腔鏡手術(shù)采用5 孔法施術(shù)。(1)斷胃:撥肝并顯露胃底體部，距賁門3.0～5.0 cm 處用超聲刀分離胃小彎側(cè)系膜，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，分離至胃后壁。切割吻合器從已分離小彎側(cè)系膜離斷胃體，制作容積約為30 ml 的小胃囊;(2)游離腸袢:距Treitz 韌帶100 cm 處，切開對應(yīng)空腸系膜，游離遠(yuǎn)端空腸;(3)胃空腸吻合:將遠(yuǎn)端空腸于結(jié)腸前上提至胃小囊處，超聲刀切開空腸對系膜緣與胃小囊壁，置入切割吻合器，行胃前壁或后壁空腸吻合，放置胃管至胃空腸吻合口遠(yuǎn)端10 cm，關(guān)閉胃小囊與空腸殘余吻合口，切割閉合器離斷吻合口處近端空腸;(4)空腸空腸吻合:從胃腸吻合口向遠(yuǎn)端空腸測量100 cm 并標(biāo)記，將空腸近斷端牽引至標(biāo)記處，分別于兩腸段對系膜緣處做小切口，置入切割吻合器行空腸空腸側(cè)側(cè)吻合，吻合口長2.0～4.0 cm。不可吸收縫合線連續(xù)縫合關(guān)閉橫結(jié)腸系膜裂孔與小腸系膜裂孔［4］。術(shù)中檢測有無吻合口漏，于腹腔鏡下通過腹部切口注入生理鹽水淹沒吻合口，再通過鼻胃管充氣或注入60 ml 亞甲藍(lán);如發(fā)現(xiàn)吻合口漏，需于鏡下間斷縫合修復(fù)瘺口，并再次檢測。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后施行標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，包括圍手術(shù)期抗生素(頭孢唑啉1 g)24 h，連續(xù)壓力裝置皮下注射5 000 單位肝素，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，并鼓勵患者早期下床活動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行組間結(jié)果的分析比較。連續(xù)的數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并用方差齊性檢驗或獨(dú)立樣本t 檢驗比較。組間并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用Pearson卡方、Fisher 精確檢驗(SPSS 19.0)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

80 例患者均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹及圍手術(shù)期死亡;術(shù)后隨訪3～52 周，平均(28. 0 ±7.4)周。兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、進(jìn)食時間及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)中均未發(fā)生吻合口漏，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(腸梗阻、吻合口瘺、傾倒綜合征、出血、肺栓塞)兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組患者手術(shù)結(jié)果見表2，并發(fā)癥見圖1。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較(±s)

P ＞0.05

?

圖1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討 論

本研究中，手術(shù)中轉(zhuǎn)率(0)、圍手術(shù)期死亡率(0)、總體并發(fā)癥(17.5%)、平均住院時間［(15.3 ±4.9)d］及術(shù)后6 個月(48%)、12 個月(57%)超重體重的降低水平與國內(nèi)外文獻(xiàn)基本一致。兩組患者，除胃后壁組睡眠呼吸暫停綜合征高于胃前壁組(P=0.03)外，其他術(shù)前資料(性別、年齡、BMI 及其他合并癥)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中失血量、手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)時間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)均由同一術(shù)者施術(shù)，表明胃空腸吻合時胃前后壁的選擇對手術(shù)操作難度無明顯影響，且胃前壁或后壁空腸吻合對患者腸道生理結(jié)構(gòu)改變的差異不明顯。

開放性胃旁路術(shù)，術(shù)后發(fā)生腸梗阻的幾率為1.3%～4%，而LRYGB 術(shù)后發(fā)生率高達(dá)1. 8%～7.3%。其原因主要包括腸粘連、腹內(nèi)疝、胃腸結(jié)石出血、嵌頓性腹疝或腸套疊［5］。粘連性腸梗阻多可通過保守治療好轉(zhuǎn)。如胃鏡或造影發(fā)現(xiàn)胃腸吻合口狹窄引起的腸梗阻，可行吻合口球囊擴(kuò)張至1.2～1.5 cm，可能需反復(fù)多次擴(kuò)張;如發(fā)生腸－腸吻合口狹窄、小腸扭轉(zhuǎn)成角且保守治療無效時，應(yīng)盡快手術(shù)治療。本研究中，圍手術(shù)期胃后壁組中1 例患者發(fā)生胃空腸吻合口梗阻，再次手術(shù)時探查發(fā)現(xiàn)由于胃空腸吻合時近端空腸順時針方向扭轉(zhuǎn)180 度引起胃空腸吻合口處狹窄，術(shù)后患者恢復(fù)狀況良好，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

文獻(xiàn)報道，LRYGB 術(shù)后胃腸吻合口漏的幾率為0～4.3%［6-15］。最多見的部位為胃腸吻合口，占60%;腸－腸吻合口漏較少見，約占15%。吻合口漏仍是胃旁路術(shù)后引起死亡的主要原因，據(jù)報道占死亡患者的37.5%［9-10，14］。術(shù)后48 h 內(nèi)發(fā)生瘺的死亡率高達(dá)6%～22%，被認(rèn)為與手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān);較晚發(fā)生的瘺與胃切緣缺血、吻合口血供差及張力大等有關(guān)，常見于手術(shù)5～7 d 后。漏出的消化液聚集在腹腔內(nèi)可繼發(fā)感染，引起腹膜炎，經(jīng)引流或自行向鄰近器官潰破從而形成胃囊－殘胃瘺、胃囊－小腸瘺或胃囊－皮膚瘺?？诜苄栽煊皠┬猩舷涝煊皺z查見造影劑外溢，可做出診斷。如結(jié)合口服造影劑行腹部CT 檢查可有效提高診斷率，可見左上腹腔游離氣體，吻合口附近及脾周有造影劑聚積。此時根據(jù)患者情況予以穿刺引流或再次手術(shù)。如患者術(shù)后有明確的臨床癥狀而CT 檢查提示陰性，仍應(yīng)積極行腹腔鏡探查，以明確診斷。

吻合口瘺是LRYGB 最危險的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致腹膜炎、感染性休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭、腹腔囊腫、瘺管甚至死亡。因此，強(qiáng)調(diào)肥胖合并T2DM手術(shù)時應(yīng)考慮選擇最佳的手術(shù)方法，以減少此嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。許多因素可增加肥胖合并T2DM 患者LRYGB 術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險，包括局部因素(感染、供氧不足、組織缺血、張力縫合)、患者因素(老齡、男性、BMI ＞50 kg/m2、多個合并癥)及手術(shù)因素(手術(shù)方法、技術(shù)水平、學(xué)習(xí)曲線)。吻合口張力過大也可導(dǎo)致局部組織灌注不足與缺血，誘發(fā)吻合口破裂。因此，不論經(jīng)胃前壁抑或胃后壁空腸吻合，術(shù)中均應(yīng)盡量減少吻合口張力，包括吻合口行減張縫合及術(shù)中分離網(wǎng)膜，以降低吻合口漏的發(fā)生。常規(guī)術(shù)中檢測吻合口、創(chuàng)面出血、胃腸扭轉(zhuǎn)、系膜裂孔關(guān)閉等情況，對于降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期死亡率非常重要［16］。

總之，經(jīng)驗豐富的減重外科醫(yī)生行腹腔鏡胃旁路術(shù)是安全、可靠的，圍手術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時間短。為LRYGB 患者行胃空腸吻合時胃前后壁、后壁的選擇對患者無明顯影響。由于其他影響結(jié)果的相關(guān)因素未考慮在內(nèi)，結(jié)果可能存在偏倚，因此尚需進(jìn)一步前瞻性隨機(jī)對照試驗研究。本研究未將影響結(jié)果的其他因素，如年齡、合并癥等考慮在內(nèi)，限制了結(jié)論的可靠性，因此，我們應(yīng)設(shè)計足夠的樣本量并收集更多的數(shù)據(jù)以減少潛在性偏倚。

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