125碘粒子植入術(shù)聯(lián)合內(nèi)分泌療法治療前列腺癌效果研究

輔助內(nèi)分泌治療是指前列腺癌患者在根治性手術(shù)之前,或者放射治療前和治療中采用內(nèi)分泌藥物治療,以達(dá)到增加療效、提高治愈率的方法。自2003年1月至2013年5月,我院采用125碘(125I)粒子植入術(shù)聯(lián)合內(nèi)分泌療法治療前列腺癌患者51例,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組51例,年齡73～87歲,平均(79.3±8.2)歲。術(shù)前均經(jīng)B超引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢證實為前列腺腺癌,Gleason評分為5～9分。術(shù)前前列腺特異抗原(PSA)為4.6～49.2 ng/ml,平均(18.2±3.6) ng/ml。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行實驗室檢查及胸片、經(jīng)直腸超聲、盆腔MRI及全身核素骨掃描檢查,所有患者均未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,其中T1期19例,T2期26例,T3期6例。15例同時滿足PSA<10 ng/ml、Gleason評分≤6 分、臨床TNM分期≤T2aN0M0,為低?；颊呓M,符合粒子植入治療指征。其余36例為中高?；颊呓M,因年齡較大,心肺功能較差,無法耐受前列腺根治手術(shù),轉(zhuǎn)行125I粒子植入術(shù)聯(lián)合內(nèi)分泌療法治療。術(shù)前18例手術(shù)去勢,33例藥物去勢治療。

1.2 儀器設(shè)備 放射性粒子三維治療計劃系統(tǒng)為Prowess TPS;前列腺穿刺固定器、模板、步進(jìn)器、18 G粒子植入針及Mick槍,B-K2202超聲,8820直腸探頭;125I粒子產(chǎn)自上海,大小0.8 mm×0.45 mm,鎳鈦合金包殼,放射性活度為0.5×1010mBq。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前3 d經(jīng)直腸超聲檢查,以步進(jìn)器自前列腺基底層每0.5 cm層厚截圖,三維治療計劃系統(tǒng)制定治療方案(滅活劑量為180 Gy、治療劑量為145 Gy)。術(shù)前清潔灌腸,14例持續(xù)硬膜外麻醉,1例會陰部局麻,取截石位,留置Foley尿管。固定步進(jìn)器、經(jīng)會陰穿刺模板及直腸超聲探頭,微調(diào)使圖像盡量與術(shù)前計劃一致,經(jīng)直腸B超以5 mm層厚采集前列腺基底層至尖部的橫斷面圖像,施行術(shù)中計劃,避開尿道、直腸。將植入套管針經(jīng)模板引導(dǎo)系統(tǒng)經(jīng)會陰部穿刺入前列腺,通過超聲縱、橫斷面觀察引導(dǎo)植入針至前列腺準(zhǔn)確位置,使用植入槍依次植入粒子。行膀胱鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)有125I粒子落入膀胱或后尿道,以異物鉗取出。15例低危患者,術(shù)后不聯(lián)合內(nèi)分泌治療。36例中高危患者術(shù)前術(shù)后均聯(lián)合內(nèi)分泌治療。125I粒子植入術(shù)后,尿管2～4周拔出。術(shù)后1～2 d復(fù)查全胸片、骨盆平片,術(shù)后1月復(fù)查前列腺CT,了解粒子分布情況。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后即開始隨訪,觀察至2013年5月,術(shù)后半年內(nèi)每月復(fù)查PSA,術(shù)后1～2月、6月各復(fù)查1次盆腔CT、發(fā)射單光子計算機(jī)斷層掃描(ECT)-骨掃描,半年后每3月復(fù)查PSA,每6月復(fù)查盆腔CT、ECT-骨掃描。隨訪時注意并發(fā)癥情況,生化復(fù)發(fā)定義為PSA高于最低點(diǎn)2 ng/ml。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)過程順利,植入125I粒子30～69粒,平均(45±15)粒,手術(shù)時間1.5～2.5 h。術(shù)后隨訪14～82月,平均(33±12)月。術(shù)后2例出現(xiàn)輕度血便,5例有輕度尿道燒灼感,余未見明顯遠(yuǎn)期并發(fā)癥,大多數(shù)患者對生活質(zhì)量滿意。

35例(70.6%)患者術(shù)后PSA最低值達(dá)到0 ng/ml,其中包括15例僅行125I粒子植入術(shù)的低?；颊?。15例低?；颊吣壳癙SA均無進(jìn)展,為0～1.54 ng/ml,平均(0.57±0.16) ng/ml。36例中高?；颊咧?8例術(shù)后PSA無進(jìn)展,為0～2.35 ng/ml,平均(0.98±0.19)ng/ml;7例患者術(shù)后7～29月,平均(16.7±4.2)月出現(xiàn)PSA生化復(fù)發(fā);1例在術(shù)后34月死亡。累計PSA無進(jìn)展生存率為84.3%。目前43例PSA無進(jìn)展患者PSA為0～2.35 ng/ml,平均(0.82±0.21) ng/ml,見表1。

3 討論

由于血清PSA檢測及經(jīng)直腸超聲的臨床應(yīng)用,前列腺癌的診斷水平有了顯著提高[1],前列腺癌檢出率越來越高。放射性粒子植入組織內(nèi)照射是一種新興的惡性腫瘤治療方法,將放射性粒子植入腫瘤內(nèi)或受腫瘤侵犯的組織中,通過持續(xù)短距離地釋放放射線,使腫瘤組織遭受最大限度的殺傷,而正常組織不損傷或損傷微小,以達(dá)到治療目的。易防護(hù)的125I和103鈀(103Pd)放射性粒子的研制成功、超聲和CT 影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展及計算機(jī)三維治療計劃系統(tǒng)的出現(xiàn),使放射性粒子近距離治療腫瘤具有光明的應(yīng)用前景[2]。

表1 51例患者治療結(jié)果(n)

隨著80年代經(jīng)直腸超聲的運(yùn)用,前列腺放射性粒子植入術(shù)得到迅速的發(fā)展,放射性粒子植入術(shù)在治療低危前列腺癌上已達(dá)到與前列腺癌根治術(shù)和前列腺癌外放療類似的效果[3]。而目前對于中高危前列腺癌,特別是處于局部進(jìn)展期的患者,接受單一的內(nèi)放療效果明顯比前列腺癌根治術(shù)或外放療差,但是聯(lián)合內(nèi)分泌治療后能提高療效[4]。Stock等[5]報道了粒子植入術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合內(nèi)分泌治療在2427例前列腺癌患者中的應(yīng)用,通過比較發(fā)現(xiàn),聯(lián)合內(nèi)分泌治療能顯著改善5年P(guān)SA無進(jìn)展生存率(<150 Gy,78%比55%)。

本組51例前列腺癌患者臨床各期均有,采用125I粒子植入術(shù)并內(nèi)分泌治療的綜合療法,結(jié)果發(fā)現(xiàn)不論前列腺癌臨床分期如何,所有患者腫瘤體積均縮小。70.6%患者術(shù)后PSA最低值達(dá)到0 ng/ml,患者累計PSA無進(jìn)展生存率為84.3%。結(jié)果顯示125I粒子植入術(shù)聯(lián)合內(nèi)分泌治療的綜合療法不僅對早期、局限的前列腺癌有作用,而且對中晚期前列腺癌同樣有治療作用。粒子植入前的內(nèi)分泌治療主要目的是為了減小前列腺體積,以避免粒子植入過程中因為前列腺體積較大,造成恥骨弓阻擋穿刺針使得部分前列腺不能按計劃植入粒子[6]。我們認(rèn)為術(shù)前內(nèi)分泌治療可以迅速降低患者血PSA,縮小前列腺體積,控制腫瘤的局部進(jìn)展。Stock等[5]也認(rèn)為術(shù)前內(nèi)分泌治療主要用于控制前列腺癌的局部進(jìn)展。術(shù)后15例低?；颊呶绰?lián)合內(nèi)分泌治療,PSA無進(jìn)展率為100%,顯示粒子植入術(shù)在治療低危前列腺癌上能達(dá)到與前列腺癌根治術(shù)和前列腺癌外放療類似的效果[3],但長期的結(jié)果還有待進(jìn)一步隨訪。其余患者聯(lián)合內(nèi)分泌治療,目前累計PSA無進(jìn)展生存率為84.3%。但是,輔助內(nèi)分泌治療是否可以提高放射性粒子植入術(shù)治療前列腺癌的局部控制率和生存率還有待長期隨訪的數(shù)據(jù)研究。

125I粒子植入術(shù)在穿刺過程中,前列腺變形、植入粒子后水腫、出血等原因使前列腺體積必然有所改變。Potters等[7]進(jìn)行技術(shù)改進(jìn),實施術(shù)中實時計劃指導(dǎo)治療,結(jié)果表明可提高粒子植入的準(zhǔn)確率。我們運(yùn)用術(shù)中實時計劃進(jìn)行放射性粒子植入術(shù),2例術(shù)中粒子脫落入膀胱和后尿道,可能與粒子植入針穿刺過深有關(guān);1例粒子移位到骶骨前,均未引起臨床并發(fā)癥。國內(nèi)王俊杰等[8]報道2例(2/39)出現(xiàn)粒子移位,1例移位到骶骨前,1例發(fā)現(xiàn)粒子轉(zhuǎn)移到肺,沒有引起肺栓塞。我們認(rèn)為術(shù)中實時計劃可以減少粒子移位率。

前列腺癌治療后生化控制率是反映治療效果的一個重要指標(biāo)。目前一般以PSA<1 ng/ml和PSA無進(jìn)展生存率作為放射性粒子植入術(shù)治療效果指標(biāo)。多數(shù)文獻(xiàn)報道與根治性前列腺切除或外放射相比無差別甚至更優(yōu)[9-10]。目前我們所作病例較少,尚不能得出與國外相似結(jié)論。從隨訪結(jié)果來看,粒子植入術(shù)后主要并發(fā)癥為尿道反應(yīng)和放射性直腸炎,但癥狀往往輕微,予對癥處理即可緩解。

總之,采用125I粒子植入術(shù)并內(nèi)分泌治療的綜合療法已開始顯示出越來越廣闊的應(yīng)用前景,但其治療效果與癌腫的臨床分期、Gleason評分、血清PSA及內(nèi)分泌治療的最佳時限的關(guān)系還需大樣本病例的觀察對比,以便更好地掌握其治療的最佳適應(yīng)證及判斷預(yù)后。

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