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    醫(yī)療保險支付方式改革的關鍵要素與現實路徑*

    2014-03-26 21:26:43薛大東
    重慶醫(yī)學 2014年10期
    關鍵詞:費用醫(yī)療改革

    薛大東,皮 星

    (1.第三軍醫(yī)大學政治理論與人文社科系,重慶400038;2.西南財經大學金融學院,四川成都610074)

    ·醫(yī)學教育·

    隨著醫(yī)療改革(簡稱醫(yī)改)的推進,中國醫(yī)療保險(簡稱醫(yī)保)逐步實現了全覆蓋、全統籌,開始進入了全民醫(yī)保時代,醫(yī)保資金收入日益成為醫(yī)療機構主要經費來源,也成為財政對醫(yī)療機構財政補償的主要方式之一。由此,如何約束住醫(yī)療機構的不合理開支,使百姓的“救命錢”發(fā)揮最大效益,使醫(yī)保制度保持可持續(xù)性,便成了進入全民醫(yī)保時代后不得不思考的問題。當前,醫(yī)保支付方式改革被認為是約束醫(yī)療機構、破除“以藥補醫(yī)”的一個重要切入點[1]。那么,如何認識這一改革在全民醫(yī)保時代的重要地位?在醫(yī)保支付方式的設計和改革中應注重哪些關鍵要素?本文對此進行了一些思考。

    1 醫(yī)保支付方式改革的必要性

    1.1 醫(yī)保支付方式 醫(yī)保支付方式主要是指醫(yī)療費用按何種單位進行計量和支付。這些計量單位一般包括按服務項目、病種(DRGs)、住院人次、患者人頭等。醫(yī)療費用是價格與數量之積,費用總是和具體的計量單位聯系起來的。由于不同計量單位之間的比例關系并不是固定的,所以不同的醫(yī)保支付方式設計將帶來不同的風險分擔效果和行為激勵,進而帶來不同的費用結果[2]。

    1.2 現行醫(yī)療服務的付費支付方式 現行按醫(yī)療服務的項目付費是最為傳統的支付方式。在這種支付方式下,醫(yī)療服務供方不承擔任何費用風險,完全由支付方來承擔,醫(yī)療服務供方有動力多開藥、開貴藥、做不必要檢查,以增加服務項目獲得收費的增長[3]。當醫(yī)保支出占比較低、個人承擔主要醫(yī)療費用支出的情況下,患者個人有控制開支的內在激勵,這客觀上能對醫(yī)療費用的上漲起到一定約束作用;但當醫(yī)保開支占比日益擴大的情況下,患者個人控制醫(yī)療費用的激勵大大弱化,甚至存在與醫(yī)療服務供方合謀騙保的可能性,這必將導致醫(yī)療費用快速增長,醫(yī)保資金迅速枯竭。因此,傳統的單純按項目付費的支付方式,已不適用于全民醫(yī)保時代的費用支付,必須改革。

    1.3 醫(yī)保支付方式改革的目的 改革醫(yī)保支付方式就是希望通過改變價格的支付單位,扭轉醫(yī)院和醫(yī)生的錯誤激勵,從以往過度診療的扭曲狀態(tài)向正常狀態(tài)回歸。這一改革的實質是通過需方改革倒逼供方改革,達到控制醫(yī)療費用的目的。惟其如此,醫(yī)保制度才可持續(xù)。

    2 醫(yī)保支付方式改革的關鍵要素

    2.1 風險的分擔 在醫(yī)療服務交易中,醫(yī)療費用數額的大小在事前往往是不確定的,這中間既有不可控的醫(yī)療風險帶來的耗費,也有醫(yī)療服務方因謀利動機而可能產生的費用。通過支付方式改革,應該使醫(yī)療費用風險在患者或支付方和醫(yī)院之間得到合理分擔,使醫(yī)院在獲得正常經濟補償的同時,有激勵主動控制不合理醫(yī)療費用的上升。從最小的計量單位“服務項目”,到最大的計量單位“患者人頭”,支付方式的計量單位越小,支付方監(jiān)控數量變化的任務便越艱巨,醫(yī)療服務方承擔的風險越小。在按服務項目付費的支付方式下,醫(yī)療服務方不承擔服務項目增減變化帶來的費用風險,完全沒有控制醫(yī)療費用的積極性。反之,在按人頭付費的支付方式下,所有醫(yī)療費用風險全部都由醫(yī)療服務方來承擔,有激勵主動控制醫(yī)療費用[4]。當一個醫(yī)療機構具有很大規(guī)模、能聚集數量足夠多的患者的情況下,人群的疾病譜及其費用的分布情況在大數定理的作用下是非常穩(wěn)定的,此時按人頭付費就是較好的方式。然而如果不滿足上述條件,或者面對過多不確定性很強的疑難重癥病例,而按人頭付費的支付方式將使醫(yī)院承擔過大風險,導致其經營難以為繼??梢?,醫(yī)保支付方式改革不應尋求依賴某一種單獨的支付方式,而應根據實際條件,綜合應用多種支付方式,使醫(yī)療費用風險在醫(yī)保支付方與醫(yī)療服務方之間得到合理分擔[5]。

    2.2 質量的監(jiān)控 在改革醫(yī)保支付方式時必須考慮對質量的監(jiān)控??刂漆t(yī)療費用是醫(yī)保支付方式改革的當然目標,然而任何服務和產品都是由數量和質量組成的統一體,質量對醫(yī)療服務而言更是關鍵。因此,醫(yī)保支付方式改革的目標必然是在既定質量下盡可能減少費用,或在費用既定條件下盡可能提高醫(yī)療質量,即保證并提高醫(yī)療服務的“性價比”。任何控制醫(yī)療費用的辦法都不能以降低質量為代價,否則就只是單純的費用控制,遠離了改革目標[6]。所以,支付方式改革不僅要著眼于醫(yī)療服務數量的控制,而且還要將最終支付的費用水平與醫(yī)療服務質量掛鉤,形成類似于績效工資的制度;同時,建立質量責任追究制度,有獎有罰,激勵醫(yī)療服務方保證醫(yī)療服務質量達到合理水平,使醫(yī)療人員有動力在提升技術、降低消耗方面下工夫。從而使質量監(jiān)控成為醫(yī)保機構的主要任務。

    2.3 價格水平的確定 在支付方式改革中更為基礎的問題是,各個支付單位的具體價格應如何確定。一直以來,中國醫(yī)療價格結構都存在扭曲,醫(yī)療服務價格長期嚴重低于其應有價值,使得醫(yī)療機構必須通過藥品收入進行補償,造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”[7]。如果不從根本上解決問題,既不能消除價格扭曲帶來的一系列弊病,也無法使醫(yī)保支付方式改革順利進行。因此,醫(yī)保支付方式改革必須與醫(yī)療價格調整相結合,建立起合理的醫(yī)療價格形成機制。根據經濟學基本原理,合理的價格形成機制一定是基于競爭的、能反映供求關系的市場價格機制。為此,必須打破各種行政限制,賦予醫(yī)院調價權,并強化醫(yī)院或醫(yī)院集團之間的市場競爭。醫(yī)保機構則代表參保者的利益,與各類醫(yī)療機構談判醫(yī)藥服務的購買價格和購買范圍。各類醫(yī)療機構展開競爭,爭取更多的醫(yī)保支付,從而提高其工作人員的待遇,并實現發(fā)展壯大。在此基礎上才能可靠、合理的確定各支付單位的價格水平。

    3 醫(yī)保支付方式改革的現實路徑

    3.1 逐步減少現行的按實際發(fā)生項目付費的方式,大力推動打包式支付方式 打包式支付方式,包括按病種、按住院人次、按患者人頭等多種方式。各國的醫(yī)保機構基本上都在探尋各種付費方式的組合,至少部分替代原來盛行的按項目付費。為控制醫(yī)療服務數量的不合理增加,可以考慮實行雙重支付單位并存的混合方式,即用一個較小的支付單位來及時支付醫(yī)療費用,同時用一個較大的(打包式)支付單位進行年度結算[8]。比如,按服務項目進行及時支付,同時考慮當地的居民疾病譜,以及各醫(yī)院自身專業(yè)特點等因素,對醫(yī)院制訂年均住院人次費用標準。當及時支付的年均住院人次費用總和超過預定目標時,醫(yī)院下一年的支付水平將會下降,反之則會提高。這使得醫(yī)療服務方最終分擔了一定的費用風險,防止其過度治療。這種混合性支付方式的好處在于:(1)有利于激勵醫(yī)療服務方主動控制醫(yī)療費用過度增長;(2)住院人次費用的估算和監(jiān)控在技術上困難相對較低[9];(3)由于部分保留了現行的按項目支付方式,現有的支付系統仍然可用,不需要完全推倒重來。

    3.2 在選擇合適的支付方式基礎上,將預付制與獎懲制結合以控制服務質量 為了對醫(yī)療服務質量進行控制,應保留部分醫(yī)療費用(比如15%)作為獎懲,以形成正確的激勵??上韧ㄟ^預算訂立指標,支付預付總額之后,根據醫(yī)療服務質量的實際情況由醫(yī)保支付方進行不定期核查,分月或分年結算獎懲部分的費用。比如,外科的獎金可以考核總手術人數,以及主要手術人數等指標;內科可以考核總出院人數與主要疾病出院人數等指標。通過改革,把診療效果納入進來,誰給患者看病又好又快,誰的收入就高,否則就低。

    3.3 價格水平的確定應在承認現狀的基礎上,堅持市場競爭的價格形成機制 承認現狀,是指默認過去按項目收費模式下的醫(yī)療服務實際收費是合理和必要的,對當前看似不合理的費用結構和費用水平均暫不作調整,計算出過去患者就醫(yī)或住院的平均費用,據此平均價確定基礎價格。原因是,當前過度醫(yī)療的扭曲狀況,往往源于很多必選的醫(yī)療服務項目定價過低,為了維持收支平衡和實現醫(yī)療服務的本身價值,醫(yī)生不得不給患者多開一些不必要的但有利潤的藥品或檢查。所以,當前看似過高的藥費、檢查費可能正是補償過低診療費的一個相對準確的指示器。實際上,各大醫(yī)院的總體花費高低在患者心中一般是比較明確的,這種費用差異基本是一個競爭的結果,能夠近似反映不同醫(yī)院的質量差異。如果武斷的砍掉這一部分費用,將無法充分體現醫(yī)務人員醫(yī)療技術和服務價值,改革必將受到醫(yī)務人員的強大阻力,而這種扭曲的低收入也必將通過其他不易監(jiān)控的渠道來予以彌補,結果反而達不到改革的初衷。所以,尊重歷史、承認現狀是必要的,來自各方的阻力也會最小。在建立了這樣一套基礎價格之后,醫(yī)療服務價格必須走向市場競爭。事實上,醫(yī)院之間始終都存在一定程度的競爭,問題主要在于醫(yī)院缺乏自主定價的權力,不得不在服務收費之外,通過大處方、大檢查等實現其應有的收入。因此,今后改革應賦予醫(yī)院方定期根據醫(yī)療市場競爭自主調整診療價格的權力。而支付方則可以根據醫(yī)院方提供的報價,與之進行談判,共同決定最終的執(zhí)行價格和保險覆蓋范圍[10]。所有結果應對醫(yī)保參保人員公示,使其擁有充分信息來決定選擇到何家醫(yī)院接受治療,讓醫(yī)保資金跟隨患者的選擇成為這些醫(yī)院的收入,促進醫(yī)院之間的競爭。

    綜上所述,醫(yī)保支付方式改革是一個系統工程,必然會產生牽一發(fā)而動全身的后續(xù)效應。為此,在改革的陣痛期,對于醫(yī)院接收重癥患者造成的超支費用、強化管理帶來的運行成本等,政府的財政補償必須跟進。只有各項措施齊頭并進、形成合力,改革的成效才會最終得以顯現。

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