損害控制外科在胸部創(chuàng)傷外科領(lǐng)域的應(yīng)用

張衛(wèi)東，史宏?duì)N

Rotondo等[1]于上世紀(jì)90年代初提出了損害控制外科(damage control surgery,DCS)的概念，是近30年創(chuàng)傷外科領(lǐng)域的重大進(jìn)展之一，目前已成為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治領(lǐng)域的一項(xiàng)極為重要的治療原則，其核心理論主要是“創(chuàng)傷三聯(lián)征”，即嚴(yán)重創(chuàng)傷后的低體溫、消耗性凝血障礙、代謝性酸中毒。具體主張的實(shí)踐是對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷后的危重患者采取分3階段處理的策略，即初期行針對(duì)性的簡(jiǎn)化手術(shù)、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)行復(fù)蘇治療、適時(shí)再計(jì)劃行確定性修復(fù)重建手術(shù)[2-3]。一些資料表明，采用損害控制外科理念處理嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，較之前直接初期確定性手術(shù)，患者可大幅提高生存率，減少并發(fā)癥[3]。

損害控制外科新理念在腹部創(chuàng)傷[4]、骨創(chuàng)傷[5]、顱腦創(chuàng)傷[6]以及泌尿系創(chuàng)傷[7]中已開(kāi)始廣泛的應(yīng)用，但其在胸部創(chuàng)傷外科領(lǐng)域的應(yīng)用相對(duì)緩慢，不過(guò)近來(lái)已有部分國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者開(kāi)始探討運(yùn)用此理念提高胸部創(chuàng)傷患者的生存率、減少創(chuàng)傷后并發(fā)癥的發(fā)生，并已取得了一些成就[8-9]。本文就損害控制新理念在胸部創(chuàng)傷的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 胸壁損傷

胸壁損傷主要包括胸部軟組織損傷、肋骨骨折、胸骨骨折以及脊柱損傷等，是最常見(jiàn)的胸部創(chuàng)傷[10]，其中肋骨骨折所占比例最高，可達(dá)40%～60%[11-12]。連枷胸是因多根多處肋骨骨折而致使局部胸壁失去肋骨支撐軟化而出現(xiàn)反常呼吸的一種較嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷，是胸壁損傷的處理重點(diǎn)，損害控制理論的應(yīng)用可提高連枷胸患者生存率，減少住院時(shí)間。連枷胸患者多合并血?dú)庑?，伴發(fā)鈍性心臟損傷、氣管支氣管及胸內(nèi)血管的損傷，甚至伴發(fā)頭顱損傷、腹部損傷及四肢脊柱骨折[13]。對(duì)于連枷胸的治療，主要包括胸壁固定和肺挫傷的處理。早期多使用一些通過(guò)犧牲通氣功能、縮小肺容量的外固定方式，如寬膠布固定、棉墊加壓包扎、彈力胸帶固定等，因這些方式將增加患者肺部感染和肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，而逐漸被淘汰[14]。目前手術(shù)內(nèi)固定治療胸壁浮動(dòng)改善患者呼吸循環(huán)功能被越來(lái)越多的醫(yī)師所接受，手術(shù)內(nèi)固定效果肯定，可明顯減少并發(fā)癥及住院天數(shù)。不過(guò)嚴(yán)重多發(fā)傷的患者常伴有因大量失血導(dǎo)致的低容量性休克、可能存在的“致死三聯(lián)征”以及伴發(fā)的其他致命傷需處理，因此行肋骨內(nèi)固定術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尤為重要，否則不僅難以獲得理想的治療效果、緩解患者癥狀，反而會(huì)增加患者死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生。國(guó)內(nèi)專家高勁謀等[8]通過(guò)回顧性分析187例發(fā)現(xiàn)，按照損害控制原則，早期暫時(shí)肋骨懸吊牽引外固定，優(yōu)先處理致命合并傷和糾正休克，待患者生命體征穩(wěn)定后，再手術(shù)行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)，可明顯提高患者生存率和減少并發(fā)癥，又可避免因單純懸吊牽引所致的長(zhǎng)期臥床及其所帶來(lái)的一系列并發(fā)癥。對(duì)于嚴(yán)重胸壁損傷(包括開(kāi)放性損傷)患者可暫時(shí)采用損害控制理念先有效控制疼痛、簡(jiǎn)化剖胸處理致命性胸部損傷和暫時(shí)性關(guān)胸，待患者呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定、休克得到糾正等重癥監(jiān)護(hù)復(fù)蘇指標(biāo)改善后再行確定性手術(shù)或正式關(guān)胸，但相較于腹部損傷，僅少數(shù)胸部損傷暫不需行初期修復(fù)手術(shù)[15]。

2 肺部及其支氣管損傷

肺部損傷包括肺挫傷、肺撕裂傷、損傷性濕肺、肺不張和液氣胸等，也是胸部損傷中較常見(jiàn)的損傷類型，損傷嚴(yán)重者可進(jìn)一步發(fā)展為急性肺損傷(ALI)及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[16]，故及時(shí)恰當(dāng)?shù)卦\斷并處理肺部損傷對(duì)提高患者治愈率、降低病死率及并發(fā)癥的發(fā)生有重要的臨床意義。合并肺挫傷是胸部損傷的主要特征，是產(chǎn)生低氧血癥、呼吸窘迫及繼發(fā)肺部感染的重要因素，肺挫傷的病理改變?yōu)榉尾粡?、水腫、滲出、充血和出血[14]。對(duì)于肺部損傷的治療應(yīng)盡量減少對(duì)患者的再次打擊，維持或恢復(fù)肺功能，穩(wěn)定呼吸循環(huán)，優(yōu)先解除伴發(fā)的其他致命性損傷的威脅，動(dòng)態(tài)檢測(cè)患者的各項(xiàng)復(fù)蘇指標(biāo)。休克患者復(fù)蘇時(shí)使用大劑量的等滲晶體液會(huì)加重?fù)p傷肺的滲出、水腫，加重患者的呼吸功能障礙，故損害控制理論提倡早期有效地控制等滲晶體液的輸入、適當(dāng)?shù)貞?yīng)用膠體溶液補(bǔ)充損失的液體即可達(dá)到復(fù)蘇的目的，同時(shí)又能較好地保護(hù)損傷肺[17]。肺損傷較重，或早期未能有效地控制損傷、修復(fù)肺功能，進(jìn)而繼發(fā)肺部感染，將明顯增加治療難度及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，故早期使用呼吸機(jī)、纖維支氣管鏡等外源性干預(yù)措施對(duì)于保證氣道通暢、及時(shí)復(fù)張損傷肺、治療ALI 及ARDS[18]顯得尤為重要，可為再計(jì)劃的確定性修復(fù)手術(shù)積極創(chuàng)造條件，減少進(jìn)一步的繼發(fā)損傷。胸腔閉式引流在處理肺部損傷所致的液氣胸患者中，可早期緩解癥狀，穩(wěn)定呼吸循環(huán)，為患者腹部、腦部等創(chuàng)傷的救治爭(zhēng)取更多時(shí)間，甚至可明顯減少不必要的開(kāi)胸手術(shù)。

損傷后所致的氣管支氣管損傷斷裂病情隱匿、不易診斷，但其致死率高、危害較大，主要并發(fā)肺不張、張力性氣胸及呼吸功能障礙等，故早期診斷異常重要[19]。纖維支氣管鏡是其主要診斷方式，另有資料顯示"肺墜落征"是其胸部影像學(xué)特征。完全離斷的氣管應(yīng)盡可能早期手術(shù)，促使肺復(fù)張、避免氣管狹窄、繼發(fā)感染及肺葉切除。Gabor等[20]發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者有呼吸循環(huán)、伴發(fā)其他損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)患者病死率可高達(dá)71.4%，建議此時(shí)可用呼吸機(jī)暫代手術(shù)治療待病情平穩(wěn)后再行手術(shù)治療。故對(duì)于因離斷氣管碎裂、創(chuàng)面不整齊、難以修復(fù)等病情復(fù)雜傷勢(shì)較重的患者，甚至?xí)簳r(shí)無(wú)法耐受手術(shù)的患者可先行氣管插管、遠(yuǎn)端氣囊充氣治療或行支氣管造瘺術(shù)，待患者生命體征穩(wěn)定、度過(guò)危險(xiǎn)期后再行確定性修復(fù)手術(shù)治療，進(jìn)而提高患者治愈率[21]。

而保護(hù)性液體復(fù)蘇肺挫傷患者、胸腔閉式引流治療液氣胸、暫時(shí)性氣管插管治療支氣管斷裂等正是損害控制理念在肺部損傷救治中的體現(xiàn)。當(dāng)然在創(chuàng)傷救治過(guò)程中，對(duì)于病情較嚴(yán)重、生命體征不平穩(wěn)的肺裂傷、氣管支氣管損傷或者胸腔閉式引流量>200 ml/h持續(xù)3 h的患者仍應(yīng)及時(shí)行急診修復(fù)手術(shù)。

3 心臟血管損傷

多發(fā)傷的胸部創(chuàng)傷患者要考慮心臟血管損傷的可能，主要包括心臟挫傷、心臟血管撕裂傷及其所致的心臟壓塞、心律失常、心肌梗死、心功能障礙、失血性休克等。隨著院前急救水平和心血管外科技術(shù)的進(jìn)步，最易死亡的心血管破裂傷的救治成功率在顯著提高。由于心臟損傷本身的特殊性，入院時(shí)多數(shù)患者處于休克、瀕死狀態(tài)，應(yīng)積極應(yīng)用損害控制理論，一經(jīng)診斷心臟破裂傷，就地?fù)尵?，避免再次搬?dòng)，而這往往也是搶救成功的關(guān)鍵[22]。對(duì)于存在心前區(qū)損傷又不能排除心臟損傷者，應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征，對(duì)瀕死患者行急診室床邊剖胸術(shù)(ERT)?？色@得滿意效果，對(duì)于未出現(xiàn)心臟壓塞或休克的患者均應(yīng)行心臟彩超動(dòng)態(tài)觀察，避免漏診，延誤治療時(shí)機(jī)[23]。對(duì)于因胸部鈍性傷所致的心臟挫傷，診斷較困難，因其無(wú)特異性的臨床指征、缺乏理想的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。Sybrandy等[24]發(fā)現(xiàn)心肌肌鈣蛋白I和Ⅱ?qū)Y選心臟挫傷具有較好的敏感性，不過(guò)目前臨床仍多結(jié)合心電圖、生物學(xué)指標(biāo)、心臟超聲、核素掃描等指標(biāo)進(jìn)一步診斷心臟挫傷。對(duì)于心臟挫傷的治療行動(dòng)態(tài)檢測(cè)、保護(hù)心肌的同時(shí)應(yīng)重點(diǎn)防治可能發(fā)生的致命性心律失常及心功能衰竭。

主動(dòng)脈及其分支的解剖位置較為固定，脆性較大， 易于破裂，故胸部鈍性損傷時(shí)易致其血管損傷破裂，當(dāng)破裂發(fā)生在心包內(nèi)者能引起心臟壓塞，發(fā)生在心包外者可引起胸腔內(nèi)大出血，死亡率極高，僅約2%的患者能夠到達(dá)醫(yī)院[13]。其他大血管如肺動(dòng)脈、腔靜脈、無(wú)名靜脈及其分支等也可因胸部銳性損傷致其破裂。對(duì)于大血管及其分支離斷破裂的治療，多行緊急開(kāi)胸止血術(shù)。不過(guò)隨著血管內(nèi)外科技術(shù)的發(fā)展以及血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的提出，對(duì)于部分伴發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受開(kāi)胸手術(shù)的患者，運(yùn)用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)行血管內(nèi)支撐物植入治療血管損傷即可減輕開(kāi)胸手術(shù)本身的二次損傷，又可減少因開(kāi)胸修復(fù)損傷血管所引起的并發(fā)癥胸主動(dòng)脈瘤、截癱等的發(fā)生，降低患者呼吸衰竭的發(fā)生，尤其對(duì)于伴發(fā)肺部挫傷的患者[25]。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通傷、高處墜落傷、工傷等逐漸增多，伴發(fā)胸部創(chuàng)傷的多發(fā)傷致傷力強(qiáng)、傷情重，其相關(guān)的救治也越來(lái)越受到重視。與其他部位損傷不同的是，多數(shù)胸部創(chuàng)傷如張力性氣胸、進(jìn)行性血胸以及心臟血管破裂傷等均需盡早明確診斷，行確定性修復(fù)手術(shù)，后期積極復(fù)蘇和處理并發(fā)癥。不過(guò)亦有部分胸?fù)p傷可采用損害控制理念先簡(jiǎn)化剖胸處理致命性損傷或暫時(shí)性關(guān)胸，經(jīng)ICU復(fù)蘇后待生理指標(biāo)改善后再行確定性手術(shù)和正式關(guān)胸[26]。對(duì)于伴發(fā)嚴(yán)重腹部損傷、腦部損傷或者骨科損傷的胸?fù)p傷患者，運(yùn)用損害控制理論恰當(dāng)?shù)剡x擇治療方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)部位對(duì)于提高患者生存率，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生異常重要。由于小兒患者的生理代償功能較差，在創(chuàng)傷后更易出現(xiàn)低體溫、內(nèi)環(huán)境紊亂、凝血功能障礙以及其他多發(fā)傷，故對(duì)于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的小兒患者，應(yīng)用損害控制理念先行給予患兒穩(wěn)定呼吸循環(huán)、簡(jiǎn)易省時(shí)手術(shù)治療，對(duì)患兒的預(yù)后恢復(fù)具有特殊意義[27]。

損害控制理念旨在控制創(chuàng)傷的進(jìn)一步損害，維持患者生命體征的穩(wěn)定，減輕不必要的醫(yī)源性二次打擊，進(jìn)而提高患者生存率，是對(duì)危重創(chuàng)傷患者，特別是伴多發(fā)傷的患者在救治觀念上的一大變革[28]。與傳統(tǒng)的創(chuàng)傷救治理念有明顯的不同之處，它更注重優(yōu)先維持患者生理功能的穩(wěn)定，待患者抗二次打擊能力提高后，再行下一步確定性治療，對(duì)于基層醫(yī)院、缺乏條件的醫(yī)院以及特殊時(shí)期(戰(zhàn)時(shí)、災(zāi)難等)的創(chuàng)傷救治更具有指導(dǎo)意義[29]。當(dāng)然，損害控制理念在創(chuàng)傷治療過(guò)程中并不是一成不變，而是需要根據(jù)不同患者的臨床特征制定具體的治療方案，以最小的風(fēng)險(xiǎn)換取患者盡可能的病情緩解[30]。

然而，對(duì)于采用損害控制理論處理的患者多數(shù)需要實(shí)施2次或多次手術(shù)，不可避免地會(huì)增加諸如感染、切口疝、術(shù)后再次出血等并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者及其家屬的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這些仍然是限制創(chuàng)傷外科發(fā)展的一個(gè)制約點(diǎn)[28]。不過(guò)，隨著微創(chuàng)介入、臨床檢驗(yàn)、手術(shù)技術(shù)以及重癥醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，因損害控制所致并發(fā)癥的發(fā)生必將逐漸改善，創(chuàng)傷外科也必將因損害控制理念的運(yùn)用而得到飛躍發(fā)展。

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