圍手術(shù)期肝硬化患者腸外營養(yǎng)支持的意義

褚延魁，吳敏良，王勝智，康志龍

圍手術(shù)期肝硬化患者腸外營養(yǎng)支持的意義

褚延魁，吳敏良，王勝智，康志龍

腸外營養(yǎng)對于肝硬化患者的圍手術(shù)期康復(fù)起至關(guān)重要作用。肝硬化患者的肝功能情況較差，進而影響術(shù)后恢復(fù)和手術(shù)切口愈合?；颊咝g(shù)后肝功能恢復(fù)需要營養(yǎng)支持，特別對于術(shù)后不能經(jīng)口進食的肝硬化患者，腸外營養(yǎng)成為維持生命的惟一能量來源。本文主要通過復(fù)習文獻，總結(jié)肝硬化患者圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持治療的特點，探討是否可通過改變腸外營養(yǎng)的配比來減少營養(yǎng)的不必要丟失，為肝硬化患者的手術(shù)康復(fù)提供基礎(chǔ)的能量支持方案。

腸外營養(yǎng)；肝硬化；圍手術(shù)期

腸外營養(yǎng)對于不能進食的肝硬化患者至關(guān)重要。肝硬化患者肝功能一般比較差，過多的腸外營養(yǎng)會加重肝臟負擔，造成不必要的肝損傷，而過少的腸外營養(yǎng)造成營養(yǎng)不良，影響患者的恢復(fù)，尤其是圍手術(shù)期肝硬化患者。本文結(jié)合作者的臨床經(jīng)驗，對制定合適肝硬化患者的腸外營養(yǎng)配方做綜述性研究。

1 腸外營養(yǎng)的發(fā)展歷史及給予途徑

營養(yǎng)是維持生命的基本方式，最古老的醫(yī)療記載中都提到了飲食配方問題。早在20世紀上半世紀，已有專家專門從事營養(yǎng)不良的研究。20世紀60年代，賓夕法尼亞大學(xué)外科的Stanley Dudrick和Jonathan Rhoads等開展了臨床營養(yǎng)方面的專項研究，并發(fā)現(xiàn)經(jīng)靜脈提供營養(yǎng)物質(zhì)能夠維持機體的正常生長發(fā)育，腸外營養(yǎng)也因此而得到廣泛發(fā)展[1]。在營養(yǎng)供給的方式上有腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)2種途徑。腸內(nèi)營養(yǎng)符合人體正常生理特點，患者易于接受，可以維持患者胃腸道功能，防止內(nèi)毒素血癥及菌群移位，是主要的且較為理想的營養(yǎng)支持途徑[2]。因此，如果胃腸道無明顯功能障礙，患者能口服或耐受，均應(yīng)鼓勵患者口服以獲得營養(yǎng)支持[3]。如晚期肝病或肝性昏迷患者，可給予鼻飼。如果患者不能耐受鼻飼，再考慮應(yīng)用腸外營養(yǎng)[4]。

2 肝硬化患者營養(yǎng)不良發(fā)生的原因和治療現(xiàn)狀

營養(yǎng)不良在失代償期肝硬化患者中很常見，其嚴重程度直接關(guān)系到患者的短期生存率。營養(yǎng)支持作為改善圍手術(shù)期肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要手段，對于肝硬化患者的長期治療與恢復(fù)非常重要。根據(jù)歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會2009年版肝病腸外營養(yǎng)指南，評價肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)具體方法包括[5-7]：直接人體測量法、生化指標檢測、免疫學(xué)指標、營養(yǎng)評定工具和人體組成測定等，其各有優(yōu)缺點，可從不同側(cè)面綜合評價營養(yǎng)狀況。在進行營養(yǎng)支持時，應(yīng)結(jié)合肝病的具體情況與患者的耐受能力，選擇合適的營養(yǎng)物質(zhì)與營養(yǎng)途徑。慢性肝病主要表現(xiàn)為能量與蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良，其原因可能有：①食物攝入減少，營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多，包括因腹水、消化道出血和感染等導(dǎo)致的大量蛋白質(zhì)丟失；②肝臟合成蛋白質(zhì)能力下降，血清蛋白質(zhì)水平降低，影響正常血漿膠體滲透壓及某些激素的生成及微量元素的利用等，從而影響機體的營養(yǎng)狀態(tài)；③生長激素（growth hormone,GH）-胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor,IGF）-1軸的變化，人體內(nèi)存在著GH-IGF-1軸，而肝細胞是GH的主要靶器官[8]。肝硬化進程中血中GH水平升高，IGF-1降低，IGF-1對GH反應(yīng)下降，這些變化可被歸納為獲得性GH抵抗[9]。從目前的研究成果看，營養(yǎng)支持對于肝硬化患者圍手術(shù)期治療非常必要，不僅能滿足能量的需求，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增強機體的免疫功能，加速患者圍手術(shù)期的康復(fù)及肝功能恢復(fù)，而且可以改善肝臟的代謝功能，促進損傷的肝細胞修復(fù)和再生，有助于慢性肝病病情的好轉(zhuǎn)[10-11]。目前許多臨床醫(yī)師對患者的營養(yǎng)狀況往往是模糊地描述為良好、中等或差。臨床上實施的營養(yǎng)支持多不完全合理，對于患者的能量需求未進行認真的考慮，使輸入的氨基酸等氮源物質(zhì)作為能量消耗掉，而不能真正發(fā)揮修復(fù)組織和改善病情的作用，造成不必要的能源消耗和肝臟額外的負擔，對于圍手術(shù)期患者的康復(fù)起不到作用。曾有文獻報道，無論何種病因，保持正常的血糖水平均有助于提高重癥患者的存活率，但同時應(yīng)避免低血糖[12]。也有報道稱，同時為了防止肝臟脂肪浸潤，脂肪的補充劑量應(yīng)在1 g/(kg·d)左右，并要求均勻輸入[13]。因此，臨床醫(yī)師對肝硬化患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持應(yīng)有進一步認識，根據(jù)肝硬化患者不同肝功能情況及圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)的變化提出相應(yīng)的腸外營養(yǎng)方案。

3 肝硬化患者機體內(nèi)代謝改變

肝硬化患者體內(nèi)代謝有以下相應(yīng)特點。①能量代謝的改變：肝臟疾病時肝糖原含量下降，糖異生作用明顯增強，機體從葡萄糖作為主要能源的優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為利用脂肪作為主要能源，從而引起機體能量消耗改變。研究發(fā)現(xiàn)，大部分肝硬化患者基礎(chǔ)能量消耗基本在正常范圍，但營養(yǎng)不良的肝功能不全患者則普遍存在能量消耗增加的現(xiàn)象[14]。②碳水化合物代謝的改變：在肝臟疾病或肝功能不全時，機體糖原儲存、葡萄糖氧化利用和血糖的調(diào)節(jié)均發(fā)生相應(yīng)的改變。③蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的變化：肝臟具有很強的合成蛋白質(zhì)的能力，在肝臟病損或是部分切除后，肝臟能加速蛋白質(zhì)的合成，使肝臟結(jié)構(gòu)得到修復(fù)是肝病患者及術(shù)后肝病患者的營養(yǎng)支持必不可少的[15-16]。④脂肪代謝的改變：肝臟是脂肪代謝和游離脂肪酸氧化、利用的重要器官。肝細胞膜上相關(guān)受體，介導(dǎo)攝取血液循環(huán)中的游離脂肪酸。肝內(nèi)脂肪酸的更新率很快，可產(chǎn)生大量能量。游離脂肪酸在肝臟的代謝主要有2條途徑：一是在線粒體內(nèi)進行β氧化供能，二是利用必需脂肪酸前體合成多不飽和脂肪酸，或被轉(zhuǎn)變成甘油三酯和磷脂。因此，各種肝臟疾病導(dǎo)致肝損傷時，不僅機體產(chǎn)能障礙，也可造成多不飽和脂肪酸缺乏。在肝臟疾病中維持脂肪的供給至關(guān)重要。由此可見，肝硬化患者的營養(yǎng)支持與普通患者不同，在進行手術(shù)時，我們須考慮肝病患者對于營養(yǎng)的需求及能量轉(zhuǎn)換的特點，減少因補充營養(yǎng)造成的肝損傷。

4 肝硬化患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的重要性

關(guān)于腸外營養(yǎng)用于肝硬化患者療效的評價指標，文獻報道患者接受腸外營養(yǎng)后氨基轉(zhuǎn)移酶、白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白等相關(guān)指標均會有相應(yīng)的變化，且適當?shù)哪c外營養(yǎng)供給對于維持改善患者的肝功能很有意義[14]。不同部位的手術(shù)，對于患者機體的影響不同，肝損傷也不同。因為患者對于能量以及營養(yǎng)的需求量不同，如果千篇一律地進行統(tǒng)一配比的營養(yǎng)支持治療，勢必會造成能量的浪費或營養(yǎng)元素的丟失。有報道稱腸外營養(yǎng)對肝臟蛋白合成缺乏刺激作用，在使用腸外營養(yǎng)支持的同時有加重肝損傷、增加肝臟負擔的可能，其原因包括因持續(xù)高能量輸入，體內(nèi)有細菌感染等[17-18]。研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)行腸外營養(yǎng)治療時間的長短，患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要包括：①肝腎綜合征；②中央靜脈周圍纖維化；③嬰兒更易受到腸外營養(yǎng)相關(guān)性損傷；④膽汁淤積；⑤脂肪變性[19-20]。腸外營養(yǎng)可以提供寶貴的能量，在改善營養(yǎng)狀態(tài)及維持生命方面發(fā)揮重大作用[21]，尤其對于肝硬化需手術(shù)治療的患者，在不能正常進食的情況下，如何進行腸外營養(yǎng)維持機體的需求有至關(guān)重要的作用。在圍手術(shù)期肝硬化患者中，如何避免或減少腸外營養(yǎng)對于肝臟及機體的損傷，避免不必要的能量損失，須要臨床醫(yī)師合理評估肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)，在保證能量供給的同時，選擇合理的腸外營養(yǎng)配比。由于肝硬化患者的特殊能量需求及體內(nèi)代謝的改變，應(yīng)該調(diào)整腸外營養(yǎng)的配比來改善肝硬化患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)狀態(tài)。可以根據(jù)患者的肝功能情況（例如血漿白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白）等相關(guān)指標進行劃分，不同肝功能進行不同的腸外營養(yǎng)配比（三大能量物質(zhì)及營養(yǎng)元素的配比），在不同時間段進行相關(guān)指標的監(jiān)測，或手術(shù)后行肝臟標本活體組織檢查，檢測肝臟標本的病理變化情況，以觀察腸外營養(yǎng)對肝功能的影響情況。肝硬化患者在圍手術(shù)期合理的腸外營養(yǎng)支持治療的配比，對于改善肝功能將具有重大意義[22-24]。

總之，肝硬化患者尤其是失代償期肝硬化患者往往會出現(xiàn)復(fù)雜的營養(yǎng)素代謝改變，由于肝功能嚴重受損，機體的物質(zhì)和能量代謝障礙，從而導(dǎo)致較嚴重的營養(yǎng)不良。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)重視肝病患者尤其是伴有營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)支持。合理、適宜的營養(yǎng)支持，不僅能在圍手術(shù)期改善患者的營養(yǎng)狀況，提高患者免疫力，以達到耐受手術(shù)的最佳狀態(tài)，而且能提高患者的體能，延緩疾病的發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者生命。

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（2013-06-26收稿 2013-08-12修回）

（責任編委 張玲霞 本文編輯 張云輝）

Significance of parenteral nutritional support in perioperative patientsw ith liver cirrhosis

CHU Yan-kui,WU Min-liang,WANG Sheng-zhi,KANG Zhi-long
General Surgery Center,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China

Parenteral nutrition plays a vital role in the perioperative recovery for patients with liver cirrhosis.Liver function is generally poor in patientswith liver cirrhosis,which has an influence on surgery recovery and the healing of the incision.Postopera－tive recovery of liver function requires certain nutritional support,especially for the cirrhotic patients who can not eat after surgery, and parenteral nutrition is the only energy source for sustaining life.Bases on the review of the literatures,the authors mainly summarize the characteristics of parenteral nutrition support therapy for perioperative patients with liver cirrhosis,and explore whether unnecessary loss of nutrition can be avoided by changing the composition and ratio of parenteral nutrition,so as to provide an energy support regimen for surgery recovery in cirrhotic patients.

parenteral nutrition;liver cirrhosis;perioperative period

R459.3

A

1007-8134(2014)04-0249-04

100039北京，解放軍第三○二醫(yī)院普通外科中心（褚延魁、吳敏良、王勝智、康志龍）