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    經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年重度骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折臨床觀察

    2014-03-26 01:20:17蔣國強陸繼業(yè)史超路羅科鋒
    關(guān)鍵詞:穿刺針經(jīng)皮椎體

    蔣國強,陸繼業(yè),盧 斌,史超路,羅科鋒,岳 兵

    寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科,浙江 寧波 315020

    老年重度骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者,因為經(jīng)皮椎弓根穿刺難度大,技術(shù)要求高,并發(fā)癥多而被國內(nèi)外學(xué)者列為經(jīng)皮椎體成形術(shù)(pecutaneous vertebroplasty,PVP)的禁忌證。為解決老年骨質(zhì)疏松骨折長期臥床患者的痛苦,提高生活質(zhì)量和生存率,通過影像學(xué)研究、改進操作技術(shù),突破了經(jīng)皮椎體成形術(shù)的禁忌。寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院于2001年8月-2011年8月對157例老年重度骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折進行PVP治療,獲得良好效果?,F(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 2001年8月-2011年8月,老年(≥60歲)、重度(椎體壓縮≥2/3)骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮骨折157例,其中男13例,女144例;年齡60~89歲,平均(77.5±8.3)歲。157例患者均有慢性頑固性腰背部劇烈疼痛,在轉(zhuǎn)身、坐起、下床、彎腰、起立等活動時癥狀加重,其中102例僅能臥床休息,基本生活活動依靠他人照顧。157例均有明顯的胸腰椎局限性叩壓痛,但無相應(yīng)神經(jīng)根及脊髓的壓迫癥狀和體征。病程3 d~12年,其中3 d~1周15例,1~2周50例,2~6周60例,6周~6個月17例,6~12個月9例,1年4例,3年1例,12年1例。45例有明確外傷史。多數(shù)患者伴有1~3種老年性疾病,合并糖尿病74例,合并高血壓79例,合并心律失?;蚬跔顒用}供血不足63例,合并明顯的椎體退行性變86例,合并椎體不穩(wěn)、滑脫12例。受累椎體:T1014例,T1125例,T1239例,L143例,L230例,L35例,L41例。影像學(xué)檢查:術(shù)前X線片顯示,傷椎Cobb 角平均15.5°(5°~20.2°),椎體骨折壓縮程度均大于2/3(66.7%),為66.7%~80%,平均75%。

    1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在數(shù)字減影血管成像(DSA)室進行,取俯臥位,俯臥位有困難時可采用側(cè)臥位。局麻,采用經(jīng)椎弓根入路,右側(cè)手術(shù)37例,左側(cè)手術(shù)44例,雙側(cè)手術(shù)76例。術(shù)中根據(jù)壓縮后椎體殘留部分的位置采用不同的進釘點,椎體上部殘留(34例)進釘點選擇偏下稍頭傾(5°~10°),椎體下部殘留(73例)進釘點選擇偏上稍尾傾(10°~15°),椎體中部殘留(50例)選擇進釘點偏中呈水平。早期病例因手術(shù)技巧和臨床經(jīng)驗等原因采用先注入Omnipaque 造影劑5 mL,觀察其在椎體內(nèi)彌散及靜脈回流情況。如見椎體周圍靜脈快速回流,則調(diào)整穿刺針位置或經(jīng)穿刺針填塞剪碎的明膠海綿或止血海綿,以防骨水泥滲漏;如見造影劑在椎體內(nèi)均勻彌散,無靜脈快速回流和滲漏,則直接注入骨水泥。中后期手術(shù)因術(shù)者有較好的臨床判斷能力和經(jīng)驗,加上造影劑回流可能影響骨水泥觀察,采用直接注射法,即推注聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)骨水泥,監(jiān)視見骨水泥到達椎體后1/3處時停止注射。若單側(cè)注射骨水泥未超過棘突中線,則需加對側(cè)手術(shù)。注入過程中及完畢后15 min觀察患者生命體征及下肢感覺和活動情況,待骨水泥凝固后行CT檢查。

    1.3 術(shù)后處理 術(shù)后6~24 h離床活動,可預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素1~2次,常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療,1~3 d 可出院。

    2 結(jié) 果

    157例患者中,81例行單側(cè)手術(shù),76例行雙側(cè)手術(shù),手術(shù)時間15~60 min,出血量1.0~10.0 mL,平均下地時間12.0 h。術(shù)后24 h 行目測類比評分(visual analoguous scale,VAS),由術(shù)前的平均7.8分降至術(shù)后的平均2.5 分。疼痛消失95例,明顯緩解55例,部分緩解6例,基本沒有緩解1例。該例未緩解患者存在嚴(yán)重的后凸畸形、不穩(wěn),可能其腰痛與脊柱結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。術(shù)后復(fù)查X線或CT,骨水泥向椎間盤內(nèi)少量滲漏5例,向椎管內(nèi)或一側(cè)椎間孔方向少量滲漏各4例,向椎體前方滲漏12例,但均未發(fā)生脊髓、神經(jīng)、血管等損傷,也未發(fā)生肺栓塞和感染等并發(fā)癥。

    術(shù)后隨訪12~48個月,平均30.7個月,術(shù)后近期無死亡病例發(fā)生,15例在術(shù)后1年內(nèi)再次出現(xiàn)腰背部疼痛,MRI顯示為相鄰節(jié)段椎體繼發(fā)骨折所致,其中在間隔1個以上椎體部位發(fā)生繼發(fā)骨折6例,間隔1個椎體部位發(fā)生繼發(fā)骨折4例,鄰椎發(fā)生繼發(fā)骨折5例,給予再次行PVP干預(yù)后疼痛消失。

    3 討 論

    經(jīng)皮椎體成形術(shù)由于操作簡單、創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快而被廣泛應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[1]。既往多數(shù)人認(rèn)為椎體壓縮骨折超過2/3屬于椎體強化手術(shù)的禁忌證,但椎體嚴(yán)重壓縮骨折常常會出現(xiàn)椎體中央壓縮重而兩側(cè)壓縮較輕,這些兩側(cè)壓縮較輕的部位可允許穿刺針進入并注入適量的骨水泥。同時,PVP相對于經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)而言,其對穿刺空間大小要求更低。PVP的穿刺針直徑可小至2.5 mm,穿刺后無需建立工作通道。而PKP必須為球囊擴張建立直徑4 mm的工作通道,對于重度壓縮的椎體,PVP更具有穿刺優(yōu)勢。因此,一些重度的骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者可以成為PVP的手術(shù)病例,但前提是術(shù)者必須有豐富的PVP手術(shù)經(jīng)驗。

    一部分重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者由于劇烈疼痛而處于臥床狀態(tài),長期臥床又進一步加重骨質(zhì)疏松的程度,從而使嚴(yán)重椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折形成惡性循環(huán),因此,對這類患者必須進行PVP干預(yù),以打破這種惡性循環(huán)。本組157例患者中有15例是屬于類似情況,有9例臥床達半年以上,有6例臥床達1~12年,但經(jīng)過PVP手術(shù)后15例患者大部分均能離床行走,獲得較好的療效并改善了生活質(zhì)量。目前大多數(shù)PVP是在C型臂X線機或G型臂X線機監(jiān)視下進行,其優(yōu)點是成本低、易普及;缺點是透視不連貫、增加手術(shù)和X線暴露時間。在DSA監(jiān)視下行經(jīng)椎弓根入路圖像清晰、受輻射少,所有操作均在動態(tài)監(jiān)視下進行,減少了手術(shù)的并發(fā)癥,但DSA造價較昂貴,只有大醫(yī)院才配備,不利于普及。在PVP手術(shù)過程中,有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)行椎體內(nèi)造影以防止骨水泥外漏,但也有學(xué)者認(rèn)為椎體內(nèi)造影的價值并不大。作者認(rèn)為,在重度脊柱壓縮骨折的PVP中,進行椎體內(nèi)造影是很有必要的,這對判斷穿刺針尖的位置、了解有無異常造影劑回流外滲來決定是否要注射骨水泥是很重要的。本組有1例因造影劑異常外漏而放棄注射骨水泥者。

    PVP是通過骨水泥的注入來恢復(fù)被壓縮椎體的高度,而非通過球囊。因此,其對脊柱后凸畸形的矯正作用并不強。本組病例中,有1例患者進行PVP治療后疼痛緩解不明顯。該患者為T12椎體骨折,有1年左右病史,傷椎壓縮程度接近80%,后凸畸形明顯,術(shù)中注入骨水泥量約1.5 mL,術(shù)后疼痛緩解并不明顯??紤]該患者嚴(yán)重的脊柱后凸畸形、結(jié)構(gòu)不穩(wěn)是其疼痛的原因。因此,術(shù)前應(yīng)明確患者的疼痛癥狀為椎體骨折還是結(jié)構(gòu)畸形、不穩(wěn)定導(dǎo)致。同時,PVP骨水泥滲漏率較高,注入骨水泥的操作應(yīng)格外謹(jǐn)慎細(xì)致。首先,穿刺針尖部要位于椎體的前中1/3交界處或更前,先注入小劑量的骨水泥0.1~0.2 mL,然后再緩慢注入骨水泥,在DSA監(jiān)視下看骨水泥流向,隨著骨水泥量逐漸增加至椎體后壁前緣或注入的壓力接近極限時,應(yīng)停止注入。切忌追求大劑量骨水泥注入。有文獻報道,疼痛緩解程度與骨水泥的注入量不呈正相關(guān),而與骨水泥的滲漏呈正相關(guān)[2,3]。

    對嚴(yán)重椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折行PVP手術(shù)的難點主要是準(zhǔn)確穿入需要穩(wěn)定的椎體部位,因此,臨床上有采用一側(cè)穿刺,也有采用雙側(cè)穿刺行PVP。在行PVP時并非椎體完全灌注才能達到良好的臨床療效[4],而行雙側(cè)椎體成形時,其時間要較單側(cè)長,且操作復(fù)雜[5]。有學(xué)者對比腰椎骨質(zhì)疏松骨折模型的單側(cè)與雙側(cè)經(jīng)椎弓根椎體成形,證實雙側(cè)椎體成形的椎體強度要高于單側(cè)[6],但對于完整的骨質(zhì)疏松椎體的強度與兩者間比較卻無顯著性差異[7]。本組157例中81例行單側(cè)PVP干預(yù),76例行雙側(cè)PVP干預(yù),終末隨訪證實兩者均有良好的臨床效果。

    [1] DePalma MJ,Ketchum JM,Frankel BM,et al.Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures in the nonagenarians:a prospective study evaluating pain reduction and new symptomatic fracture rate[J].Spine,2011,36(4):277-282.

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