肺栓塞30例臨床誤診分析

聶凡剛，馬 瑞，蘇 平，楊建興，蔣盛榮，楊文杰

（大理學院保山非直屬附屬醫(yī)院，云南保山 678000）

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是指靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。常常是多種疾病的一種嚴重并發(fā)癥。PTE是肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的最常見類型。臨床上最常見的血栓是來自下肢深靜脈和盆腔靜脈。因該病臨床表現(xiàn)不特異，基層臨床醫(yī)生對本病認識不足，缺乏經(jīng)驗，故導致患者診斷時間過長或誤診。近幾年來隨著心臟超聲、下肢深靜脈超聲，D-二聚體，CT肺動脈造影（CTPA）等一些無創(chuàng)檢查手段在臨床上廣泛應用，肺栓塞的診斷率逐年增加，但仍存在誤診、誤治。為提高臨床醫(yī)生對該病的認識，減少誤診、誤治。我們總結(jié)了我院2010年5月至2014年5月收治30例肺栓塞患者的臨床誤診資料，分析誤診原因?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

收集2010年5月至2014年5月院外誤診，最后到我院確診并住院治療的肺栓塞患者資料。肺栓塞診斷符合中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》標準〔1〕。30例患者中，男性21例，女性9例，年齡40～84歲，平均年齡52歲。

對患者基礎病、危險因素、臨床癥狀、體征、影像學改變、實驗室及相關輔助資料、誤診疾病及誤診原因進行比較分析。所有患者均行血氣分析、D-二聚體、心電圖、超聲心動圖、下肢深靜脈彩超、CT?PA檢查。

2 結(jié)果

2.1 基礎病及危險因素 外傷、下肢骨折11例，下肢靜脈曲張3例，手術5例，慢性阻塞性肺病4例，肺心病2例，風濕性心臟病2例，惡性腫瘤2例，無基礎病1例。

2.2 臨床表現(xiàn) 起病表現(xiàn)為胸痛17例，不同程度呼吸困難25例，咳嗽、痰中帶血13例，心悸、胸悶23例，發(fā)熱13例，暈厥1例?？诖街付税l(fā)紺24例，心率增快21例，下肢浮腫：單側(cè)11例，雙側(cè)7例，肺部濕羅音16例，胸腔積液陽性4例。同時具有胸痛、呼吸困難、咯血三聯(lián)癥患者8例。

2.3 影像學資料 X線胸片檢查：30例中表現(xiàn)為肺部斑片狀滲出病灶，部分病灶融合實變23例，胸腔積液4例，肺不張4例，肺紋理稀疏、纖細3例，肺門占位性病變1例。典型尖端指向肺門楔形浸潤陰影7例，肺動脈段突出，右下肺動脈干增寬11例，右心擴大4例，CTPA表現(xiàn)：直接征象肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損呈“軌道征”23例，肺動脈內(nèi)圓形低密度影6例，遠端血管不顯影1例，間接征象中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少11例，呈肺野楔形密度增高影7例，肺不張4例。

2.4 實驗室及臨床輔助資料結(jié)果 見表1。

2.5 誤診疾病及誤診時間 見表2。

表1 30例肺栓塞患者實驗室及臨床輔助資料結(jié)果

表2 30例肺栓塞誤診疾病及誤診時間

3 討論

肺栓塞常常是多種疾病的一種嚴重并發(fā)癥，目前已成為嚴重危害人類健康的常見病。若能及時做出診斷，90%以上的患者可存活，若出現(xiàn)誤診，30%以上患者最終死亡〔2〕。2005年Elliott等報道大多數(shù)肺栓塞致死患者的原因多為延誤診斷〔3〕。但由于肺栓塞的臨床癥狀、體征缺乏特異性，且變化頗大，較小的肺血管受累時患者可能僅有呼吸困難，或原有心肺疾病的突然惡化。巨大肺栓塞是可能在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)死亡，與其他心血管疾病鑒別困難，故臨床上誤診率高、病死率高〔4-5〕。本組30例患者誤診循環(huán)系統(tǒng)疾病7例，占23%，誤診呼吸系統(tǒng)疾病22例，占73%，其中50%誤診為肺炎。誤診時間1～60 d不等，中位誤診時間9 d。

3.1 誤診原因分析

3.1.1 肺栓塞臨床癥狀、體征多種多樣 復雜多變無特異性。表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咯血三聯(lián)癥的患者不足30%〔6〕。多數(shù)只有1～2個癥狀，可表現(xiàn)為呼吸困難，心悸、胸悶，咳嗽、咯血痰，胸痛，發(fā)熱，下肢腫痛。體征多有發(fā)紺，呼吸急促，心動過速，下肢浮腫，當有深靜脈血栓形成時，可有雙側(cè)或單側(cè)下肢腫脹，有些癥狀、體征缺乏特異性，但敏感性高。本組病例中最常見的癥狀是無明顯原因的呼吸困難，胸悶，胸痛。而呼吸急促、發(fā)紺、心動過速是最常見的體征，需引起臨床醫(yī)生重視。如果臨床醫(yī)生對該病認識不足，缺乏臨床經(jīng)驗，不結(jié)合危險因素，加以分析鑒別，則易造成漏診、誤診。本組誤診為肺炎者居多，原因與患者外傷或手術后出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難伴低-中度發(fā)熱，行胸片（胸部CT）檢查提示肺部斑片狀陰影，伴或不伴胸腔積液，從而使臨床醫(yī)生不加思索，首先考慮到呼吸系統(tǒng)感染性疾病，導致誤診。另一部分誤診為急性冠脈綜合征、心衰、肺心病，原因是患者首要表現(xiàn)心悸、胸悶，胸痛，呼吸困難，不伴咳嗽、咯血，行心電圖檢查示竇性心動過速，ST-T改變，血液中肌鈣蛋白升高，使臨床醫(yī)生只是想到心臟病診斷，忽略與肺栓塞鑒別，造成誤診、誤治。其實肺栓塞患者出現(xiàn)血液中肌鈣蛋白升高，僅提示存在心肌損傷〔7〕。

3.1.2 基層醫(yī)院放射科醫(yī)生經(jīng)驗不足 行CTPA檢查時，靜脈注射造影劑后的掃描時間掌握不夠準確，導致造影效果欠佳，造成誤診。本組中有2例患者就因在檢查時靜脈注射造影劑后掃描時間偏早或過于延遲導致影像模糊，無法確診，誤診為肺炎，臨床按肺炎治療無效，再次行CTPA檢查確診。由此可見，強調(diào)從靜脈注射造影劑12～15 s后從主動脈弓到膈上方進行掃描至關重要〔8〕。

3.1.3 臨床醫(yī)生對肺栓塞認識不足 認為該病屬于少見病，缺乏警惕性，多把肺栓塞的一些臨床表現(xiàn)誤診為一般常見多發(fā)病的表現(xiàn)，如咳嗽，咯血，發(fā)熱往往考慮呼吸系統(tǒng)常見病，如肺炎，肺結(jié)核，胸膜炎，慢性阻塞性肺病，肺心病。心悸、胸悶，胸痛多考慮心臟疾病，如急性冠脈綜合征、心衰等。本組1例患者因表現(xiàn)胸悶，小腿疼痛被誤診為腰椎間盤突出癥。院外按腰椎間盤突出癥治療長達60 d，癥狀無緩解，最后出現(xiàn)咯血，呼吸困難就診我院，行雙下肢血管彩超及CTPA確診為下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞。

3.1.4 忽視引起肺栓塞的危險因素 長期臥床、創(chuàng)傷、骨折、外科手術、肥胖癥、妊娠、惡性腫瘤、慢性心肺疾患、口服避孕藥及任何能導致靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、血液瘀滯、高凝狀態(tài)的因素均為肺栓塞的危險因素。本組誤診的30例患者中除1例沒找到危險因素外，其他29例都有危險因素，其中外傷、下肢骨折11例，下肢靜脈曲張3例，手術5例，慢性阻塞性肺病4例，肺心病2例，風濕性心臟病2例，惡性腫瘤2例。下肢近端深靜脈血栓形成（DVT）是急性肺栓塞栓子主要來源〔8〕。本組病例中下肢深靜脈血栓者占70%，惡性腫瘤占6%，手術占16%，因此擬診肺栓塞的患者若同時存在下肢近端DVT可提高診斷準確性，而存在下肢DVT的患者應時刻警惕肺栓塞的發(fā)生。

3.1.5 臨床醫(yī)生對輔助檢查缺乏全面認識 片面分析檢查結(jié)果，如心肌酶增高，心電圖有ST-T改變，就被誤診急性冠脈綜合征。胸片或胸部CT檢查提示浸潤影、實變、胸水，首先考慮肺炎，肺結(jié)核，胸膜炎。心臟彩超發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓就考慮肺心病。沒有結(jié)合患者危險因素及其他實驗室資料進行全面分析、鑒別，也是導致誤診的一個主要原因之一。

3.1.6 基層醫(yī)院設備相對落后 是導致肺栓塞誤診、漏診的一個原因。如多數(shù)縣、市級醫(yī)院無法行肺通氣/灌注（V/Q）顯像，通常只能做CTPA，但CT?PA難以發(fā)現(xiàn)5 mm以下亞段肺血管內(nèi)的血栓〔8〕，此時需結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣/灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。本組2例患者就因CTPA檢查不考慮肺栓塞，而誤診為慢性阻塞性肺病及間質(zhì)性肺炎，治療效果不理想，遂行肺通氣/灌注掃描確診肺栓塞。

3.2 如何避免肺栓塞的誤診

3.2.1 熟悉肺栓塞的危險因素 如長期臥床、下肢靜脈血栓形成、外科手術、骨折、惡性腫瘤、慢性心肺疾患、肥胖、妊娠等，若同時具有多種危險因素，則肺栓塞的發(fā)生率會明顯增加，應引起臨床醫(yī)生的注意。

3.2.2 正確認識肺栓塞 肺栓塞并非少見病，目前發(fā)病率有逐年增高趨勢，且隨年齡增加而增加〔9〕。若能得到及時診斷、治療，多數(shù)患者能存活，如果出現(xiàn)誤診，則30%以上患者最終死亡。故臨床醫(yī)生尤其是呼吸科醫(yī)生應對肺栓塞有充分認識并保持高度警惕性。

3.2.3 警惕原有疾病突然惡化 不能解釋的呼吸困難加重、胸痛、咯血、休克、發(fā)作性或進展性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病惡化、手術后肺炎、急性胸膜炎等。出現(xiàn)上述情況治療效果差且不易解釋者應考慮肺栓塞可能。

3.2.4 認真仔細進行體格檢查 如仔細進行心臟聽診明確肺動脈瓣區(qū)有無第二音亢進及分裂，三尖瓣區(qū)有無收縮期雜音。有時心動過速往往是肺栓塞的唯一及持續(xù)的體征〔8〕。另需注意有無下肢靜脈曲張，若有則需測量雙下肢周徑（分別測量脛骨粗隆上15 cm、下10 cm），發(fā)現(xiàn)不對稱性的下肢腫脹，需完善靜脈彩超檢查，明確有無下肢深靜脈血栓形成。

3.2.5 認真分析輔助檢查資料 血漿D-二聚體測定敏感性高，可做為肺栓塞的排除診斷指標，而血氣分析是診斷肺栓塞的重要依據(jù)，但特異性低。在分析輔助資料時需將兩者結(jié)合起來。原因不明的肺動脈高壓，與胸片不相匹配的呼吸困難，尤其是勞力性呼吸困難，需首先明確是否有肺栓塞存在。

3.2.6 對擬診患者應盡快行常規(guī)檢查 行心臟彩超、血氣分析、D-二聚體、雙下肢血管彩超等常規(guī)檢查，必要時行CTPA檢查，此項檢查迅速、有效、安全，其特異性99%，敏感性86%〔8〕，對判斷病程，治療方案選擇，療效判定均有主要價值，由此可見CTPA是非高?；颊叩氖走x檢查方案〔10〕，是診斷肺栓塞的“金標準”〔11〕，對肺栓塞的診斷診斷及鑒別診斷具有較好的臨床價值〔12〕。

3.2.7 加強基層醫(yī)院?？迫瞬排囵B(yǎng)及設備配備

提高臨床醫(yī)生自身業(yè)務素質(zhì)，擴大知識面。同時需加強學科之間的相互協(xié)作，方可減少肺栓塞的誤診、誤治。

綜上所述，近年來肺栓塞的發(fā)病率逐年增加，目前臨床誤診率高，早期確診并予早期治療對其預后起關鍵作用，為降低肺栓塞的誤診率，臨床醫(yī)生首先應提高診斷意識，熟悉其臨床表現(xiàn)，同時還要重視危險因素，提高對肺栓塞的警惕性，充分利用各項輔助檢查，并進行綜合分析。最后根據(jù)肺血栓血栓癥的WELLS臨床可能性評估標準進行評估，對低度肺栓塞可能性者可結(jié)合D一二聚體檢測陰性基本排除。而中度或高度肺栓塞可能性者結(jié)合D一二聚體檢測陽性，需行CTPA檢查，以免誤診、漏診。得到確診的肺栓塞患者，迅速采取有效治療措施，對降低病死率，改善預后至關重要。

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