后腹腔鏡治療腎盂輸尿管連接部狹窄合并同側腎結石的經(jīng)驗總結

陳明 高軼 崔心剛 劉玉杉 姚亞成 任吉忠 徐丹楓

1第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院泌尿外科 200003 上海

據(jù)報道開放腎盂成形治療腎盂輸尿管連接部狹窄(UPJO)的有效率超過90%。經(jīng)皮/經(jīng)輸尿管腎盂內切開術有效率比開放手術低15%～20%[1]。為兼顧治療有效率及相關并發(fā)癥，Schuessler等[2]提出腹腔鏡腎盂成形術。輸尿管梗阻常伴繼發(fā)性結石形成，這給治療提出新的挑戰(zhàn)，在此我們總結2008年1月～2013年1月開展后腹腔鏡腎盂成形+腎盂切開取石手術治療143例腎盂輸尿管連接部狹窄病例的經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共143例，其中18例患者伴有同側腎結石。18例患者中，男15例，女3例，年齡18～48歲，平均31歲。左側10例，右側8例。單純腎盂結石3例，單純腎盞結石5例，腎盂腎盞多發(fā)結石10例。所有患者均為原發(fā)性腎盂輸尿管連接部狹窄，既往無腰部手術史。所有患者均主訴腰部酸痛或出現(xiàn)反復尿路感染，經(jīng)靜脈尿路造影(IVU)、CT尿路造影(CTU)和逆行尿路造影(RPG)明確診斷，術前行腎圖檢查評估分腎功能。

1.2 手術方法

所有患者均采用全麻氣管插管，取健側臥位，Hasson技術建立氣腹，Trocar位置與我科既往后腹腔腹腔鏡手術放置位置相同[3]，充分游離擴張的腎盂并向下游離足夠長度的輸尿管，確保裁剪后有足夠的長度行腎盂輸尿管吻合。切開腎盂后使用腹腔鏡抓鉗將視野內所有可見結石取出(圖1)，部分腎盞結石經(jīng)置入F16橡皮導尿管后使用生理鹽水高壓灌洗沖出，最后1例患者經(jīng)操作通道置入輸尿管軟鏡，在軟鏡直視下通過抓鉗取石。所有結石收集于自制標本袋內，置于手術視野外，待完成腎盂成形后取出。所有患者均采用離斷式腎盂成形術，待完成取石操作后，分別于內外側各縫合固定1針，保留長線頭用于牽引，3-0可吸收縫線間斷縫合后壁，腹腔鏡下置入雙J管，再間斷縫合前壁。檢查創(chuàng)面后放置負壓引流管1根。

圖1 腹腔鏡抓鉗抓取結石并放入標本袋內

2 結果

所有患者均順利完成手術，無中轉開放手術，術中于UPJ處發(fā)現(xiàn)異位血管10例，平均取出的結石數(shù)量為3枚(1～31枚)，平均結石直徑9(5～28)mm，平均手術時間121(80～200)min，平均出血量30(10～100)ml，術后平均住院時間5(3～10)d。術后出現(xiàn)漏尿1例，1周后自行緩解，術后發(fā)熱2例，經(jīng)抗感染治療后好轉，無嚴重并發(fā)癥。術后3天復查KUB以評價結石殘留情況，5例患者存在殘余結石，均為腎盞結石，1例位于上盞，術后行ESWL治療，4例位于下盞，術后定期隨訪。術后3個月復查腎圖顯示16例患者無梗阻，2例患者腎圖表現(xiàn)無改善，但臨床癥狀緩解。

3 討論

在過去20年中，腎結石的治療已經(jīng)逐步由開放手術向體外沖擊波碎石(ESWL)和經(jīng)皮腎鏡碎石取石(PCNL)轉變。但是ESWL不適用于UPJO合并腎結石的患者， PCNL結合經(jīng)皮腎盂內切開的有效率又低于傳統(tǒng)開放手術[4]，而且常因損傷異位血管而導致術中出血及中轉開放手術。自1993年腹腔鏡腎盂成形術出現(xiàn)以來[2]，它已逐步取代開放手術成為治療UPJO的金標準，其有效率可達到96%～98%[5]。腹腔鏡手術治療UPJO合并腎結石的有效率達90%，結石清除率達80%[6]，如果結合軟性腹腔鏡技術則能提高結石清除率至90%[7]。即使在馬蹄腎等先天畸形的情況下也能取得滿意的效果[8]。本組患者中，術后結石清除率為73%，低于文獻報道，這可能與軟性輸尿管鏡較少應用有關。本組中前16例患者均未使用軟性輸尿管鏡，術中直視下使用腹腔鏡抓鉗取結石或腎盂內置入導尿管后生理鹽水灌洗，5例患者術后出現(xiàn)腎盞結石殘余。因為腹腔鏡手術采用健側臥位，腎盂位于低位，結石由于重力原因常位于腎盂內，從而便于腎盂內結石的取出，但部分頸口較小引流不佳的腎盞內的結石則不易取出。

腹腔鏡腎盂成形術主要有2種手術路徑：經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)后腹腔途徑，這主要與術者的偏好有關，兩者在手術成功率方面無顯著差異[9]。國外術者多采用經(jīng)腹腔途徑，具有操作空間大等優(yōu)勢，但在取石過程中會有結石遺失在腹腔而中轉開放手術的可能[10]。國內醫(yī)師更傾向于經(jīng)后腹腔途徑[11]，我們所有腹腔鏡腎盂成形術均為經(jīng)腹膜后腔途徑。后腹腔鏡腎盂成形術雖然操作空間小，但它是一個相對封閉的間隙，對腸道干擾小，本組中7例患者術中使用生理鹽水灌洗腎盞，結石及灌洗液逃逸空間小，術中基本能吸引干凈。

腹腔鏡技術結合軟鏡技術已屢有報道，但軟鏡檢查需要生理鹽水持續(xù)灌洗。經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡手術中結合使用軟鏡時，灌洗液常流至腸間隙內，術中不易吸引干凈，增加腹部感染及腸粘連概率，且術后引流液持續(xù)較多，影響對術后漏尿與否的判斷。雖然使用CO2氣體作為軟鏡灌洗氣體能避免生理鹽水逃逸至腹腔內等不利因素[12]，但在觀察部分引流不暢的腎盞時也存在視線不佳的缺陷[13]。

機器人輔助下腹腔鏡腎盂成形結合腎盂切開取石術早有報道[14]，同期行腎盂切開取石的手術時間需延長61 min，結石清除率為100%，術中無中轉開放及嚴重并發(fā)癥，術后住院天數(shù)、出血量、成功率等無明顯差異。

[參考文獻]

[1] Motola JA, Badlani GH, Smith AD. Results of 212 consecutive endopyelotomies: an 8-year followup. J Urol, 1993,149(3):453-456.

[2] Schuessler WW, Grune MT, Tecuanhuey LV, et al. Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol, 1993,150(6):1795-1799.

[3] Xu DF, Yao YC, Ren JZ, et al. Retroperitoneal laparoscopic ureteroureterostomy for retrocaval ureter: report of 7 cases. Urology, 2009,74(6):1242-1245.

[4] Desai MM, Desai MR, Gill IS. Endopyeloplasty versus endopyelotomy versus laparoscopic pyeloplasty for primary ureteropelvic junction obstruction. Urology, 2004,64(1):16-21.

[5] Moon DA, El-Shazly MA, Chang CM, et al. Laparoscopic pyeloplasty: evolution of a new gold standard. Urology, 2006,67(5):932-936.

[6] Ramakumar S, Lancini V, Chan DY, et al. Laparoscopic pyeloplasty with concomitant pyelolithotomy. J Urol, 2002,167(3):1378-1380.

[7] Inagaki T, Rha KH, Ong AM, et al. Laparoscopic pyeloplasty: current status. BJU Int, 2005,95(Suppl 2):102-105.

[8] Modi P, Goel R, Dodia S. Case report: laparoscopic pyeloplasty with pyelolithotomy in crossed fused ectopia. J Endourol, 2006,20(3):191-193.

[9] Wu Y, Dong Q, Han P, et al. Meta-analysis of transperitoneal versus retroperitoneal approaches of laparoscopic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2012,22(7):658-662.

[10] Srivastava A, Singh P, Gupta M, et al. Laparoscopic pyeloplasty with concomitant pyelolithotomy--is it an effective mode of treatment? Urol Int,2008,80(3):306-309.

[11] Hao G, Xiao J, Yang P, et al. Laparoscopic retroperitoneal dismembered pyeloplasty: single-center experience in China. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2013,23(1):38-41.

[12] Mason BM, Hoenig D. Carbon dioxide based nephroscopy: a trick for laparoscopic pyelolithotomy. J Endourol, 2008,22(12):2661-2663.

[13] Schatloff O, Weintraub Y, Leibovici D. Carbon dioxide-based nephroscopy during laparoscopic pyeloplasty provides suboptimal view when stones are located in the lower calices. J Endourol, 2011,25(1):97-99.

[14] Atug F, Castle EP, Burgess SV, et al. Concomitant management of renal calculi and pelvi-ureteric junction obstruction with robotic laparoscopic surgery. BJU Int, 2005,96(9):1365-1368.