機器人輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)3例報告

馬鑫 張旭 董雋 高江平 陳光富 盧錦山 史立新 孫圣坤 祖強 黃雙 祝強 明少雄

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

過去20年里，腹腔鏡技術(shù)以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點，逐漸取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為泌尿外科領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來，da Vinci機器人手術(shù)以其顯著的操作優(yōu)勢成為歐美國家的主流術(shù)式，在我國也呈飛速發(fā)展的態(tài)勢。但傳統(tǒng)的腹腔鏡或機器人手術(shù)通常需要3個甚至更多的皮膚切口放置套管（5、10或12mm），其存在腹壁出血、切口疝、術(shù)后疼痛以及腹腔內(nèi)器官損傷等潛在的并發(fā)癥，而且會降低美容效果[1]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷并提高美容效果成為外科手術(shù)的重要發(fā)展方向。于是，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（Natural orifice transluminal endoscopy surgery，NOTES）及單孔腹腔鏡手術(shù)（Laparoendoscopic single-site surgery，LESS）應(yīng)運而生[2]。大量研究表明LESS技術(shù)在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用安全、可行、有效[3～5]，但單孔腹腔鏡手術(shù)器械分布失去了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中的三角分布原則，即使應(yīng)用可彎曲的手術(shù)器械也無法完全避免體內(nèi)、體外器械碰撞擁擠的狀況，而且學(xué)習(xí)曲線長、手術(shù)難度大。有文獻(xiàn)報道通過機器人手術(shù)系統(tǒng)使用普通器械開展機器人單孔手術(shù)（Robotic LESS，R-LESS），如前列腺癌根治性切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎盂成形術(shù)等[6，7]，其雖克服了LESS手術(shù)中器械與器械及術(shù)者和助手碰撞擁擠的困難，但其器械在體內(nèi)的操作為反向運動，操作困難。達(dá)芬奇單孔機器人手術(shù)平臺（da Vinci Single-Site robotic surgery platform，VeSPA）采用半剛性彎曲式手術(shù)器械，最多可往體內(nèi)置入兩把機器人單孔器械及一把輔助器械，并通過達(dá)芬奇系統(tǒng)恢復(fù)雙手同向操控，不再需要左右手交叉操作，更加符合人類工程學(xué)原理，國外已用于膽囊切除術(shù)和婦科良性疾病的手術(shù)[8]，但尚未應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)。我們以單孔腹腔鏡操作經(jīng)驗、機器人單孔手術(shù)動物模擬訓(xùn)練為基礎(chǔ)，運用VeSPA，首次開展了3例機器人輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)，探討該手術(shù)的可行性及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

3例患者均進(jìn)行充分的術(shù)前評估，并獲得患者本人及醫(yī)院倫理委員會同意。

例1 男，52歲。因“左腎囊腫20余年入院”，體質(zhì)指數(shù)（BMI）：20.5kg／m2。腹部 CT（圖1A）示：左側(cè)腎盂旁囊狀低密度影，最大徑約75mm，增強后無強化，影像診斷為左腎盂旁囊腫，既往無腹部手術(shù)史。

例2 男，53歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎囊腫2年余”入院，BMI：22.8kg／m2，腹部 CT（圖1B）示：右腎51mm×41mm低密度影，CT值約為3HU，增強無強化，既往無腹部手術(shù)史。

例3 男，48歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎囊腫7年余”入院，BMI：27.8kg／m2，腹部CT（圖1C）示：左腎中前部皮質(zhì)成囊性改變，最大徑84mm，邊緣清，CT值約為2HU，增強后無強化。既往無腹部手術(shù)史。

3例患者術(shù)前均行靜脈腎盂造影檢查，結(jié)果顯示病變側(cè)腎盂腎盞受壓變形。

1.2 手術(shù)器械

第三代達(dá)芬奇（da Vinci Si）手術(shù)機器人系統(tǒng)（Intuitive Surgical，CA，USA）：包括遠(yuǎn)程操控臺及床旁機械臂系統(tǒng)；單孔多通道Port裝置（Intuitive Surgical，CA，USA）：該裝置為硅膠成分，共含5個通道，分別是2個5mm器械孔、1個8.5mm鏡頭孔、1個5mm輔助孔以及1個5mm氣腹連接孔；8.5mm 機 器 人 內(nèi) 鏡 （Intuitive Surgical，CA，USA）；5mm 弧形彎曲套管（Intuitive Surgical，CA，USA）；5mm 半剛性器械（Intuitive Surgical，CA，USA）：包括 Maryland分離鉗，彎頭剪刀，抓鉗，單級電鉤，Hem-o-lok鉗，吸引沖洗器；5mm Hem-o-lok夾（Weck，KS，USA）（圖2）。

1.3 手術(shù)方法

圖1 患者CT資料

術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同傳統(tǒng)腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)?；颊呷?5°健側(cè)臥位，塑型墊固定，常規(guī)消毒鋪巾，于患側(cè)臍緣作2cm切口，逐層切開腹壁各層至腹膜，用手指沿臍周探查一圈，確認(rèn)無腹腔內(nèi)臟器粘連后置入單孔多通道Port裝置并連接氣腹（圖3A），檢查無漏氣后，維持氣腹壓為14mm Hg（1.862kPa）。通過Port裝置置入8.5mm鏡頭套管，調(diào)整機器人床旁機械臂位置并連接鏡頭臂和鏡頭套管后插入鏡頭，然后在直視下分別置入兩個5 mm彎曲套管并分別連接機械臂，然后由輔助口置入5mm套管，插入1、2號機械臂的手術(shù)器械，器械組裝完畢（圖3B）。手術(shù)步驟和傳統(tǒng)腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)相似：鏡下觀察解剖標(biāo)志，沿結(jié)腸旁溝剪開側(cè)腹膜，顯露腎周筋膜，打開腎周筋膜及腎周脂肪囊并游離腎臟，在腎實質(zhì)表面找到囊腫后距腎實質(zhì)0.5cm處用電鉤將囊壁切除（圖3C），抽吸囊液，切緣電凝止血，并經(jīng)輔助孔用3或4個5mm Hem-o-lok夾于囊壁基底鉗夾，預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)，切除標(biāo)本經(jīng)Port裝置取出，檢查術(shù)區(qū)無活動性出血后，移去鏡頭，松開機械臂與套管連接，移走達(dá)芬奇床旁機械臂系統(tǒng)，逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢。

圖2 術(shù)中主要使用器械

圖3 手術(shù)步驟示意圖

2 結(jié)果

3例手術(shù)均在機器人輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡下完成，手術(shù)時間依次為75、65、50min，估計出血量分別約為20、15、10ml；1例患者術(shù)后肌酐升高3.5 μmol／L，另2例患者術(shù)后血肌酐分別降低3.2、8.0 μmol／L；3例患者術(shù)后住院日依次為2、3、3天，術(shù)后第1天疼痛視覺模擬評分為5／10、4／10、6／10，出院時分別為2／10、1／10、2／10，術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥，3例患者術(shù)后病理均證實為腎囊腫。3例患者分別隨訪2、1、1個月，無切口感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，切口美容效果好，無明顯瘢痕（圖4）。

3 討論

自1991年Clayman等[9]完成第一臺腹腔鏡腎切除術(shù)以來，微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科及其他外科領(lǐng)域的應(yīng)用已經(jīng)取得了重大發(fā)展。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及設(shè)備器械的更新，為了進(jìn)一步減小創(chuàng)傷及達(dá)到更好的美容效果，LESS手術(shù)應(yīng)運而生，并憑借其手術(shù)效果相當(dāng)、術(shù)后疼痛輕、美容效果好、患者滿意度高等優(yōu)勢，被越來越多地運用于泌尿外科手術(shù)中[10]。

雖然LESS手術(shù)被認(rèn)為是腹腔鏡技術(shù)的一次重要變革，但其器械和設(shè)備匱乏、操作孔道單一、器械碰撞干擾嚴(yán)重、術(shù)者舒適感差、學(xué)習(xí)曲線長等缺陷極大地影響了其在外科領(lǐng)域中的推廣應(yīng)用。傳統(tǒng)的達(dá)芬奇機器人手術(shù)設(shè)備在LESS手術(shù)中的應(yīng)用[6，11]，克服了 LESS手術(shù)的部分缺陷，但手術(shù)中左右手交叉操作、腔內(nèi)器械活動度差等困難仍然無法解決。

VeSPA是專門針對LESS手術(shù)的缺陷而設(shè)計的，其通過各自獨立的弧形彎曲式套管，置入半剛性器械，使器械交叉進(jìn)入腹腔，器械活動度大，并通過達(dá)芬奇系統(tǒng)恢復(fù)雙手同向操作，同時助手可通過輔助孔套管置入器械進(jìn)行操作，使術(shù)野暴露更加清楚，術(shù)者術(shù)中感覺更像是在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)，而不是在進(jìn)行單孔手術(shù)。

本研究中3例患者手術(shù)均成功完成，無中轉(zhuǎn)開放或標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡，未發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥。我們使用VeSPA對機器人輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的初步探索表明：相比于傳統(tǒng)的R-LESS手術(shù)，VeSPA手術(shù)具有一定的優(yōu)勢：首先，術(shù)中使用的單孔多通道Port裝置是硅膠材料制成，具有良好的延展性，可鉗夾折疊后通過較小的切口置入腹腔內(nèi)，達(dá)到更加微創(chuàng)的目的，且可緊密固定腹壁，保持自身張力，密封性良好；其次，Port裝置中除一個鏡頭孔、兩個機器臂孔之外，還有獨立的輔助孔，助手可通過此孔輔助術(shù)者進(jìn)行操作，使手術(shù)相對容易化；第三，通過弧形彎曲套管置入半剛性彎曲式器械，且彼此獨立、交叉進(jìn)入腹腔內(nèi)，并通過達(dá)芬奇系統(tǒng)使雙手操作同向化，克服了傳統(tǒng)R-LESS手術(shù)雙手交叉操作、反向運動引起的視覺不適感。

然而，我們在使用VeSPA的過程中也發(fā)現(xiàn)了其目前仍然存在的缺點及局限性：對于腹壁較厚的肥胖患者，術(shù)中套管易脫出，導(dǎo)致氣腹消失，這時需重新放置套管、安裝并調(diào)整機器人各操作臂，從而延長手術(shù)時間[8]。當(dāng)然，相比于腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)，手術(shù)時間的較長也是該手術(shù)的一個缺陷，但隨著經(jīng)驗與技術(shù)的提高，手術(shù)時間會得到有效的控制，我們開展的3例手術(shù)中，手術(shù)時間也從第一例手術(shù)時的75min降低到第3例的50min，這已經(jīng)非常接近我們運用普通腹腔鏡開展該手術(shù)的時間。此外，由于本研究目的在于探索運用VeSPA開展腎囊腫去頂減壓術(shù)的可行性及安全性，沒有考慮手術(shù)費用問題，但在評價一種新技術(shù)的功效時，費用問題是一個非常重要的指標(biāo)；而且，VeSPA裝置中Port是一次性使用，其他器械雖為重復(fù)使用型，但使用壽命較短，價格較高，所以一旦VeSPA投入臨床使用，這也將是影響其是否能廣泛推廣的一個重要因素。同時，對于腎囊腫去頂減壓術(shù)這種臨床上運用普通腹腔鏡技術(shù)即可獲得極佳療效的手術(shù)，運用目前尚比較稀缺的達(dá)芬奇機器人資源去開展尚有待商榷；但如果能夠證明機器人手術(shù)效果在某些方面優(yōu)于普通腹腔鏡手術(shù)，則使用機器人開展該手術(shù)就有了充分合理的理由。

綜上所述，小樣本的臨床研究顯示：運用VeSPA開展機器人輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)安全、可行，但其臨床效果尚需大樣本的中遠(yuǎn)期隨訪、多中心及隨機對照研究證實。

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