玻璃體切除聯(lián)合腔內(nèi)注藥治療晶狀體植入術(shù)后眼內(nèi)炎的臨床研究

梁 明

(成都市第三人民醫(yī)院眼科，成都610031)

白內(nèi)障在我國是主要的致盲原因，手術(shù)是有效的治療方法。人工晶體植入是白內(nèi)障手術(shù)治療的重要組成部分。眼內(nèi)炎是該手術(shù)的并發(fā)癥，臨床并不多見，但是一旦發(fā)生往往對患者的視力造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]。特別是老年患者，自身抵抗力較低，致病菌以及條件致病菌在圍術(shù)期容易趁虛而入，致使眼內(nèi)炎發(fā)生率提高，采取有效的治療手段，對于改善患者的預(yù)后有重要的臨床意義。本研究對31例晶狀體植入術(shù)后眼內(nèi)炎患者實(shí)施玻璃體切除聯(lián)合腔內(nèi)注藥治療,取得較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2007年5月至2013年5月成都市第三人民醫(yī)院眼科收治的白內(nèi)障晶狀體植入術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎的患者60例，均表現(xiàn)為結(jié)膜充血、角膜水腫、房水混濁、丁達(dá)爾征陽性，前房內(nèi)可見大量纖維素性滲出；患者自覺視力突然下降，眼部紅痛；行眼科B型超聲檢查，可見玻璃體腔內(nèi)有團(tuán)塊樣強(qiáng)回聲。上述患者根據(jù)入院先后排序分為兩組：對照組29例，男14例、女15例，年齡57～74(62.5±4.3)歲；其中老年性白內(nèi)障24例，糖尿病性白內(nèi)障2例，其他原因并發(fā)性白內(nèi)障3例；超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)16例，囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)13例；發(fā)病距手術(shù)時(shí)間3～18(9.5±2.6) d；前房積膿≤1.5 mm 19例，>1.5 mm 10例。觀察組31例，男16例、女15例，年齡54～77(63.1±5.1)歲；其中老年性白內(nèi)障17例，糖尿病性白內(nèi)障與其他原因并發(fā)性白內(nèi)障共14例；超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)17例，囊外摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)14例；發(fā)病距手術(shù)時(shí)間3～18(9.5±2.9) d；前房積膿≤1.5 mm 20例，>1.5 mm 11例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式、前房積膿情況等方面具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 行玻璃體腔內(nèi)注藥。給予球后麻醉，開瞼器開瞼并固定眼球。取顳側(cè)角膜緣后4～5 mm睫狀體平坦部位穿刺部位[2]。注藥前抽取0.2 mL膿液行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。懷疑細(xì)菌性感染者給予萬古霉素(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20061203、20080304、20090105、20100306、20110503、20120802)1 mg/0.1 mL及頭孢他啶(哈藥集團(tuán)制藥總廠，國藥準(zhǔn)字H20013197)2.5 mg/0.1 mL玻璃體腔內(nèi)注射。懷疑真菌感染者給予萬古霉素1 mg/0.1 mL及兩性霉素B(華北制藥集團(tuán)新藥研究開發(fā)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H13020285)5 μg/0.1 mL玻璃體腔內(nèi)注射。穿刺注射時(shí)以垂直眼球壁進(jìn)針，指向眼球中心，穿刺深度為10～15 mm，緩慢注入。

1.2.2觀察組 實(shí)施玻璃體切除聯(lián)合腔內(nèi)注藥治療，在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)于睫狀體平坦部做切口，取出置入的人工晶體，徹底切除周邊及后極部玻璃體，并進(jìn)行氣液交換，其中12例以硅油為填充物，3例以C3F8氣體為填充物。根據(jù)懷疑感染病原微生物種類給予相應(yīng)藥物玻璃體腔內(nèi)注射。

兩組患者均根據(jù)藥敏試驗(yàn)給予全身抗生素及激素治療，并局部使用激素及敏感抗生素滴眼。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1療效評價(jià) 痊愈：視力>0.05，炎癥消退，前房無積膿，玻璃體無明顯混濁，眼底清晰可見；顯效：視力<0.05但有手動(dòng)，無炎性反應(yīng)，無前房積膿，玻璃體內(nèi)由局限性的中度以下混濁，眼底模糊可見；好轉(zhuǎn)：視力為光感，炎癥減輕，房水輕度混濁，眼底可見紅光反射為；無效：無光感，無紅光反射，或者眼內(nèi)容物摘除[3]。

1.3.2其他指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周視力，統(tǒng)計(jì)患者視力為無光感、光感和手動(dòng)及指數(shù)～0.05,0.06～0.1、0.12～0.3、>0.3者的數(shù)量；統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后炎性反應(yīng)消退時(shí)間及并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后視力比較 經(jīng)過治療，觀察組患者視力為手動(dòng)及以下者與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，視力指數(shù)為～0.05者占9.68%，顯著少于對照組；視力為0.06～0.1、0.12～0.3以及>0.3者分別占38.71%、29.03%和16.13%，均顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.2兩組患者治療效果比較 觀察組患者的臨床療效顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=9.683，P<0.05)(表2)。

2.3兩組患者炎癥消退時(shí)間及并發(fā)癥比較 觀察組患者炎癥消退時(shí)間顯著短于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表1 兩組白內(nèi)障晶狀體植入術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎患者治療前后視力比較 [例(%)]

表2 兩組白內(nèi)障晶狀體植入術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎患者治療效果比較 [例(%)]

表3 兩組白內(nèi)障晶狀體植入術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎患者炎癥消退時(shí)間及并發(fā)癥比較

3 討 論

手術(shù)是治療白內(nèi)障的有效方法，隨著手術(shù)的不斷進(jìn)展、晶體材料的進(jìn)步以及人們經(jīng)濟(jì)水平的提高，除個(gè)別不適合晶體植入的患者外，幾乎所有白內(nèi)障手術(shù)都聯(lián)合人工晶體植入。但是由于玻璃體是一種無血管又富含水分和蛋白質(zhì)成分的特殊組織，人工晶體、黏彈劑、手術(shù)器械中任何一樣的污染，或者是存在切口滲漏、后囊破裂、眼消毒不嚴(yán)格、手術(shù)者洗手不規(guī)范、患者免疫功能差等原因均可造成術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生[4]。眼內(nèi)炎的發(fā)生不僅會嚴(yán)重影響患者的視力功能，還有可能破壞眼部組織，導(dǎo)致炎癥向鞏膜、眼外筋膜以及眶組織發(fā)展。因此一旦確診，應(yīng)立即按照眼科急癥進(jìn)行處理，最大限度地保護(hù)眼球功能和結(jié)構(gòu)[5]。

由于血眼屏障的存在，通過全身用藥，眼內(nèi)抗生素很難達(dá)到有效藥物濃度[6]。玻璃體腔內(nèi)注射是一種操作簡單、容易掌握又便于開展的治療眼內(nèi)炎的方法，通過直接將藥物注入玻璃體腔，保證了藥物的局部有效濃度，對炎癥進(jìn)行控制[7]。

玻璃體切除術(shù)可以將玻璃體腔內(nèi)所有有形的玻璃體以及膿液徹底切割干凈，在這種情況下于腔內(nèi)注射抗生素，更有利于藥物發(fā)揮作用，清除感染的細(xì)菌，并終止抗原抗體反應(yīng)；而且眼內(nèi)炎發(fā)生后期，玻璃體多有混濁或者形成機(jī)化條索，嚴(yán)重者可影響視力[8]，早期進(jìn)行玻璃體切除術(shù)后就避免了這種情況的發(fā)生，也預(yù)防了機(jī)化條索牽拉視網(wǎng)膜而引起視網(wǎng)膜裂孔或者脫離[9]。本研究結(jié)果顯示，行玻璃體切除聯(lián)合腔內(nèi)注藥的患者其視力提高情況、治療效果均顯著優(yōu)于單純腔內(nèi)注射的患者，不良反應(yīng)也顯著少于后者。在萬平祥等[10]和付祿新[10-11]的研究中，早期玻璃體切除治療用于白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎治療均取得良好的效果，最大限度地保留了患者的視力,與本研究結(jié)果一致。但是在手術(shù)中對玻璃體腔內(nèi)的膿性混濁物進(jìn)行清除時(shí)，應(yīng)警惕對視網(wǎng)膜造成損傷而形成醫(yī)源性的裂孔；而在清理視網(wǎng)膜表面的炎性滲出時(shí)也容易損傷血管而引起視網(wǎng)膜出血[12]。因此，對于有視網(wǎng)膜裂孔可以在手術(shù)前首先進(jìn)行激光光凝，而對于有視網(wǎng)膜脫離的患者則可給予硅油或者C3F8氣體填充。

眼內(nèi)炎的存在會對角膜、前房、晶體以及玻璃體的透明性造成嚴(yán)重破壞，從而影響視網(wǎng)膜成像；炎性反應(yīng)還會對視網(wǎng)膜的光感受器以及色素上皮細(xì)胞形成破壞，從而影響到視覺的形成[13]。在本研究中，單純采取腔內(nèi)注藥的患者炎癥控制時(shí)間顯著長于玻璃體切除聯(lián)合腔內(nèi)注藥者，這也是其預(yù)后較差的原因之一。

總之，晶狀體植入術(shù)后眼內(nèi)炎是眼科急重癥，一旦確診應(yīng)立即給予玻璃體腔內(nèi)注射，并應(yīng)盡早行玻璃體切除術(shù)，以更快的控制炎癥，保護(hù)患者眼結(jié)構(gòu)和功能。

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