不同術(shù)式治療重度盆腔臟器脫垂的臨床對(duì)比研究

張麗英

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧 530001)

重度盆腔臟器脫垂是中老年婦女常見的疾病，在很大程度上影響了患者生活質(zhì)量。目前在治療上以手術(shù)治療為主，結(jié)合相關(guān)報(bào)道，重度盆腔臟器脫垂的手術(shù)方式有陰道子宮全切除術(shù)+陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)，全盆底重建術(shù)和陰道不全閉合術(shù)。為了更好的治療該疾病，尋找最佳的手術(shù)方法，以期提高患者生活質(zhì)量,本研究采用全盆底重建術(shù)和陰道子宮全切除術(shù)+陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)治療120例重度盆腔臟器脫垂患者。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2009年1月至2012年4月廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院收治的120例重度盆腔臟器脫垂患者為研究對(duì)象，盆腔臟器脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社的《婦科學(xué)》[1]。將上述患者依據(jù)住院號(hào)單雙分成兩組：對(duì)照組57例，年齡45～76(61.3±3.7)歲，孕次1～6(3.2±1.3)次，產(chǎn)次1～4(2.2±1.3)次，絕經(jīng)54例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?3例，糖尿病13例，其他疾病9例。觀察組63例，年齡47～78(61.7±3.9)歲，孕次1～7(3.3±1.4)次，產(chǎn)次1～5(2.4±1.4)次，絕經(jīng)例數(shù)60例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?5例，糖尿病17例，其他疾病12例。兩組患者在年齡、孕產(chǎn)次和基礎(chǔ)疾病等方面比較具有可比性。

1.2方法 兩組患者術(shù)前均陰道沖洗和氨爾消毒預(yù)防感染，術(shù)前3 d少渣飲食后進(jìn)行腸道灌腸，對(duì)術(shù)前有陰道壁糜爛或潰瘍者予以少量雌激素軟膏進(jìn)行局部治療。麻醉采用聯(lián)合阻滯或者全身麻醉。

對(duì)照組予以陰道子宮全切除術(shù)+陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)?；颊呷“螂捉厥?，排空膀胱后尿道在尿道外口下1～2 cm處梯形切開陰道前壁黏膜，留置陰道黏膜以尿道外口下為頂邊，寬度為1～2 cm，膀胱溝為底邊寬度，用電凝破壞分泌功能，將陰道側(cè)壁黏膜鈍性分離至坐骨恥骨支部位，暴露出盆內(nèi)筋膜腱弓，背側(cè)至恥骨棘，腹側(cè)為恥骨后方，將以上組織縫合在左右盆內(nèi)筋膜腱上，從恥骨后至坐骨棘水平的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)膀胱和尿道的支托，縫合陰道前壁，將此和陰道黏膜筋膜縫合至兩側(cè)盆內(nèi)筋膜腱弓起點(diǎn)，抬高尿道中段縫合陰道前壁黏膜和陰道殘端，留置子宮主骶韌帶和陰道角部縫合線打結(jié)，防止陰道壁膨出和復(fù)發(fā)。

觀察組則予以全盆底重建術(shù)?；颊呷“螂捉厥?，屈腿并和身體呈90°，外展135°后在膀胱和宮頸附著處遠(yuǎn)端1 cm縱行切開陰道前壁至尿道下橫溝，外2 cm分離陰道膀胱間隙至坐骨棘，充分暴露閉孔和周圍間隙，選擇雙側(cè)前后翼穿刺點(diǎn)，在尿道水平和會(huì)陰縱褶外1 cm交匯處為第1定點(diǎn)，在下1 cm為第2定點(diǎn)，陰道后壁注射止血后縱行切開陰道后壁，近端為陰道斷端外1 cm，遠(yuǎn)端為會(huì)陰后聯(lián)合1 cm處，分離陰道直腸間隙向側(cè)下方至坐骨棘韌帶，在6點(diǎn)處進(jìn)行穿刺，導(dǎo)入導(dǎo)管和導(dǎo)線，拉出網(wǎng)片雙翼，使網(wǎng)片在陰道黏膜下走行，調(diào)整補(bǔ)片松緊度。縫合陰道壁，用多余的補(bǔ)片縫合皮膚切口。

1.3療效觀察和評(píng)定 結(jié)合相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行臨床效果評(píng)定：客觀治愈為盆腔器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quantification，POP-Q)分度法評(píng)分在Ⅱ度以下，Ⅱ度及其以上為客觀復(fù)發(fā)。采用盆底困擾量表簡表(PFDI-20)進(jìn)行主觀治愈，該量表由20個(gè)盆腔臟器脫垂癥狀組成，包括盆腔器官脫垂困擾量表(POPDI-6)、結(jié)直腸肛門困擾量表(CRADI-8)和排尿困擾量表(UDI-6)組成。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):無癥狀為0分，有癥狀但對(duì)生活質(zhì)量無影響為1分，輕度影響為2分，中度影響為3分，重度影響為4分。總分為300分，分值越高則表示程度越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1不同術(shù)式治療重度盆腔臟器脫垂的術(shù)中、術(shù)后情況的比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后引流量均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 不同術(shù)式治療重度盆腔臟器脫垂的術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.2不同術(shù)式治療重度盆腔臟器脫垂量表評(píng)分的比較 兩組患者術(shù)前PFDI-20、POPDI-6、CRADI-8、UDI-6評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療半年和治療1年后以上量表評(píng)分均呈下降趨勢(P<0.05),且觀察組以上量表評(píng)分較對(duì)照組降低更顯著(P<0.05)(表2)。

表2 不同術(shù)式治療重度盆腔臟器脫垂量表評(píng)分情況比較 (分)

2.3不同術(shù)式治療重度盆腔臟器脫垂性生活和排尿情況的比較 觀察組尿失禁、排尿困難、性交痛的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 不同術(shù)式治療重度盆腔臟器脫垂術(shù)后性生活和排尿構(gòu)成比 [例(%)]

3 討 論

隨著對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)的不斷深入，手術(shù)器械的改進(jìn)和修補(bǔ)材料的發(fā)明和應(yīng)用，盆底修補(bǔ)和重建術(shù)取得突破性進(jìn)展。就目前治療盆腔臟器脫垂的方法,根據(jù)盆腔不同位置有腹腔鏡下陰道旁修補(bǔ)術(shù)、傳統(tǒng)陰道閉合術(shù)、陰道后壁“橋式”修補(bǔ)術(shù)等。而在本研究中均為重度的盆腔器官脫垂患者，目前廣泛運(yùn)用的就有本研究中的兩種方法。

陰道子宮全切除術(shù)+陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)，為治療經(jīng)典的重度盆腔器官脫垂術(shù)式。報(bào)道稱[3]，該方式雖然在短時(shí)間內(nèi)能改善患者臨床癥狀，提高生活水平，但是復(fù)發(fā)率高，一般在30%以上，且尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生率在20%左右，術(shù)后性生活往往因?yàn)樾越煌炊斐缮钯|(zhì)量下降。而從本研究結(jié)果顯示，陰道子宮全切除術(shù)+陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為49.1%，且在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后引流量和PFDI-20、POPDI-6、CRADI-8、UDI-6等方面比較有顯著差異性，說明該方式臨床效果往往是不理想的。相反，全盆底重建術(shù)卻有顯著的臨床效果。

全盆底重建術(shù)目的是糾正盆腔臟器脫垂引起的解剖缺陷以維持正常的排尿、排便以及性生活，所以最近的盆腔重建術(shù)應(yīng)強(qiáng)調(diào)整體和生理結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。該方法有以下幾方面特點(diǎn)：①通過固定在皮膚、皮下的網(wǎng)帶可將骶韌帶和肛提肌腱弓提升乘脫盆腔臟器至解剖位置，糾正盆底不同部位的缺陷[4]；②該方法可促進(jìn)陰道正?！跋憬妒健陛S向而在增加腹壓時(shí)使陰道閉合而不直接作用于直腸引起后壁脫垂復(fù)發(fā)；③材料持久有效，強(qiáng)度穩(wěn)定；④網(wǎng)片柔軟，降低瘢痕形成，且網(wǎng)片各個(gè)方向受力均勻，不會(huì)滑脫，多孔的特點(diǎn)有助于周圍組織生長和組織更好的結(jié)合[5]。雖然該方法手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等較傳統(tǒng)經(jīng)典方法長，但術(shù)后的量表評(píng)分、術(shù)后性生活和排尿情況較傳統(tǒng)方法明顯好轉(zhuǎn)，這顯示出全盆底重建術(shù)的優(yōu)勢所在。有研究指出，全盆底重建術(shù)后要囑患者多休息，進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，避免增加腹壓的運(yùn)動(dòng)，這主要是因?yàn)榫W(wǎng)片置入不久未和周圍組織融合，會(huì)發(fā)生移位松弛現(xiàn)象[6]。

在并發(fā)癥上，報(bào)道稱全盆底重建術(shù)最常見并發(fā)癥為網(wǎng)片侵蝕，且多數(shù)在術(shù)后半年左右，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)用雌激素，術(shù)中應(yīng)用預(yù)防性抗生素治療可降低網(wǎng)片侵蝕機(jī)會(huì)，且在切開陰道壁時(shí)要分離陰道全層，但過多的切除陰道壁組織，可降低網(wǎng)片表面陰道壁張力，放置時(shí)要避免網(wǎng)片折疊并縫合網(wǎng)片前后邊緣以保證網(wǎng)片展開均勻[7]。

綜上所述，全盆底重建術(shù)在治療重度盆腔器官脫垂上雖然手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等較傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)長，但術(shù)后在PFDI-20、POPDI-6、CRADI-8、UDI-6等量表評(píng)分上顯著下降，且并發(fā)癥較少，遠(yuǎn)期效果滿意。

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