CT血管造影在腦動靜脈畸形診斷中的應用

孫志先，孫 毅，張 毅，朱志韜

(連云港市第二人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，江蘇 連云港 222023)

腦動靜脈畸形(cerebral arteriovenous malformations,AVM)是顱內(nèi)血管畸形的一種，其臨床發(fā)病概率很難在任何特定人群中進行估計。目前AVM臨床上有血管內(nèi)栓塞、顯微外科手術以及立體定向放射外科等三種肯定的治療方式；然而，這些手術方案的選擇均以AVM的解剖結構為基礎[1-2]。全腦血管造影一直以來都是診斷AVM的金標準,但由于其創(chuàng)傷性大、操作復雜,逐漸被無創(chuàng)的CT血管造影(CT angiography,CTA)技術所替代[3]。本研究選擇21例AVM患者影像資料，分析其CT平掃、增強掃描的影像表現(xiàn)，并與手術結果進行比較，評價CTA在臨床診斷AVM以及指導手術治療的應用價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇2010年1月至2013年5月連云港市第二人民醫(yī)院經(jīng)CTA檢測的AVM患者21例，男11例、女10例，年齡15～62(33.8±16.6)歲。臨床表現(xiàn):癲癇4例、頭痛10例、偏癱5例、意識不清2例。Hun-tHess分級[4]為Ⅱ級者7例、Ⅲ級者6例、Ⅳ級者4例、Ⅴ級者4例。

1.2檢查方法 采用西門子64排(SOMATOM Perspective)CT掃描儀，掃描參數(shù):110 kV，200 mAs，探測器層厚0.6 mm，旋轉(zhuǎn)速度0.5 s/r，掃描角度Pitch1.2，矩陣512×512；采用碘帕醇作為對比劑，劑量為60 mL，以5.0 mL/s的速度進行注射；行頭頸CTA掃描或是采用自動觸發(fā)程序，域值80～100 Hu。方法：先進行平掃采集常規(guī)圖像，然后切換到CTA程序，選取主動脈弓稍上為觸發(fā)水平定位線進行圖像定位，選擇頸總主動脈作為感興趣區(qū)，觸發(fā)域值設定為80～100 Hu。CT掃描數(shù)據(jù)采集完畢后，進入處理工作站，采用Neuro DSA軟件或HeadAngio軟件、曲面重組、最大密度投影以及容積再現(xiàn)等技術進行AVM三維成像。

2 結 果

2.1三維CT腦血管成像表現(xiàn) 本研究21例患者檢測出AVM 21處，其中小腦半球3例、額葉4例、額頂葉3例、顳頂葉3例、顳葉2例、頂枕葉3例、顳枕葉2例、胼胝體膝部1例。CTA檢查，其中有2例AVM患者因其供血動脈纖細、走行彎曲而出現(xiàn)顯影不清,余19例中均可清晰顯示：椎動脈供血3例、頸內(nèi)動脈供血14例、共同供血2例。16例同時顯影其引流靜脈及靜脈竇；5例(9支)引流靜脈因其彎曲和供血動脈或者是血管團重疊而出現(xiàn)顯影不清。

2.2三維CT腦血管成像與手術結果對比 采用血管生成及圖像融合法進行三維圖像融合,21例AVM均可清晰顯示準確位置。21處均進行病灶手術切除，三維CTA影像結果和患者手術所見AVM結果進行對比顯示：①CTA影像對AVM位置的診斷與手術結果一致，符合率高達100%。②CTA對供血動脈顯示率為95.3%(41/43)；對引流靜脈的顯示率為72.7%(24/33)，CTA對供血動脈顯示率顯著高于對引流靜脈的顯示率(χ2=7.719,P<0.05)。③21處畸形血管團采用三維CTA檢測顯示其累及范圍與手術結果測量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。靜脈容積重建成像顯示AVM不規(guī)則形態(tài)，邊界不清楚(圖1，見封三)；畸形血管團和動脈融合成像可見點狀、線狀及蜂窩狀強化，或呈現(xiàn)不規(guī)則弧線狀強化(圖2，見封三)；三維動脈、靜脈、畸形血管融合成像AVM位置、供血動脈、病變范圍、畸形血管團、引流靜脈均十分清晰(圖3，見封三)。

圖1 圖2 圖3

表1 三維CT腦血管成像與手術結果對比

3 討 論

3.1CTA診斷AVM的優(yōu)越性 AVM指的是顱內(nèi)一團發(fā)育異常的病態(tài)血管，是臨床最常見的腦血管畸形疾病之一，包含供血動脈、引流靜脈以及畸形血管團等主要部分[5]。CTA對診斷AVM具有一定價值，三維CTA圖像不僅可以完整顯示AVM全貌,清晰地分辨引流靜脈系統(tǒng)和供血動脈系統(tǒng),而且能對引流靜脈其導入靜脈竇全程進行顯影,臨床診斷符合率較高[6]。CTA診斷的優(yōu)點具體體現(xiàn)如下。①無創(chuàng)、方便、簡單。雖然數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angilgraphy,DSA)一直以來被認為是最有效的腦血管影像檢查手段，但由于其創(chuàng)傷性大，在臨床應用大大受限。而CTA檢測只需注入造影劑進行CT掃描即能完成，具有技術操作簡便、檢測時間短，不對患者造成任何痛苦，不引發(fā)并發(fā)癥等優(yōu)點，因此臨床應用遠遠廣于DSA。②CTA圖像清晰，定位準確。后期采用計算機重建血管三維圖像，可從任何角度對病變血管情況進行仔細觀察，對判定病變位置、畸形血管團形態(tài)大小、管壁狀態(tài)及周圍組織形態(tài)有較高的臨床診斷價值[7]。③價格低廉，適用范圍廣。CTA檢測費用遠遠要少于DSA，患者所受的X線劑量顯著低于DSA檢查。并且其臨床檢查范圍廣，不僅可用于動脈瘤、血管閉塞AVM等腦血管病的檢測，還可顯示出腫瘤與血管及周圍組織狀況，為臨床手術方案的確定提供了影像依據(jù)[8]。

3.2CTA對AVM治療方案的指導 隨著顯微技術的發(fā)展，血管內(nèi)治療栓塞材料、導管操作方法的改進以及立體定向技術不斷提高，顱內(nèi)AVM治療方法不斷增多。不同患者的動靜脈畸形由于大小不同、部位深淺差異、引流靜脈和供血動脈分級不等，因此對其采取的治療方案亦有所不同，取得的治療效果差異亦較大[9]。對于單一皮質(zhì)動脈分支供血并且其腦表面小的AVM，選擇手術切除是最佳治療方案；對于單支或者由少數(shù)供血動脈供血的AVM，尤其是新近出血患者，采用血管內(nèi)栓塞治療即能達到目的，并且微侵襲對患者的痛苦小[10]；對于大型、功能區(qū)AVM，采用血管內(nèi)栓塞治療縮小其體積，使其血流動力學分布得以改善，再選擇顯微手術切除或者是應用放射外科治療。立體定向主要用于直徑>3 cm的腦深部AVM患者，手術難度大或危險性高，或不易采用血管內(nèi)治療(如AVM供血動脈細小不能進行栓塞)，或者是開顱術后和進行血管內(nèi)栓塞治療后仍殘留病灶的一種補充治療手段。但是，無論是血管內(nèi)栓塞、顯微外科手術或者是立體定向治療，這些技術的關鍵是以掌握該病變解剖為基礎[11-12]。而3D-CTA可同時清晰顯示供血動脈、畸形血管團以及引流靜脈的三維立體結構，并能了解毗鄰的三維影像，為臨床最佳治療方案的選擇提供更多影像信息[13]。

本研究21例AVM患者三維CTA影像結果和患者手術所見AVM結果進行對比顯示：CTA影像對AVM位置的診斷與手術結果一致，符合率高達100%；CTA對供血動脈顯示率為95.3%；對引流靜脈的顯示率為72.7%。引流靜脈顯示不清的原因為其彎曲和供血動脈或者是血管團重疊；還可能與CTA不能監(jiān)測患者血流動力學動態(tài)變化存在較大相關性,因此深靜脈及靜脈竇CTA顯影并不夠清晰。胡彥卿等[14]研究顯示，CTA檢測出6例動靜脈畸形，完全和DSA對畸形血管團檢測一致，診斷符合率為100%；同時CTA對引流靜脈顯示率為88%，對畸形血管團顯示率為100%，對供血動脈顯示率為46%，與本研究基本一致，充分顯示出三維CTA影像檢測AVM的優(yōu)越性。同時本研究21處畸形血管團采用三維CTA檢測顯示其累及范圍與手術結果測量比較差異無統(tǒng)計學意義，說明三維CTA影像在測量AVM血管團的準確度高。

綜上所述，CTA是一種安全可靠的診斷AVM的影像手段，具有良好的臨床診斷及手術指導應用價值。

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