老年頑固性心力衰竭伴低鈉血癥的臨床研究

崔曉婷，李海燕，鄭紅曉

(北京市和平里醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100013)

頑固性心力衰竭是慢性心力衰竭的晚期階段，而低鈉血癥是其較為常見的并發(fā)癥，在心力衰竭中的發(fā)病率為5%～30%[1-2]。同時(shí)由于心力衰竭患者存在納差、長期限鹽、反復(fù)大量應(yīng)用利尿劑等原因?qū)е碌外c血癥的發(fā)展，從而加重心力衰竭，被認(rèn)為是嚴(yán)重心力衰竭的表現(xiàn)，也是影響心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測因子。本研究旨在探討此類患者的臨床特點(diǎn)及適當(dāng)補(bǔ)充氯化鈉治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011年1月至2011年12月北京市和平里醫(yī)院收治的74例60歲以上心功能Ⅲ～Ⅳ級心力衰竭患者的臨床資料，其中男35例、女39例，年齡60～80(72±6.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)紐約心功能(New York Heart Association，NYHA)分級Ⅲ～Ⅳ級者，包括擴(kuò)張性心肌病合并心力衰竭10例，冠心病合并心力衰竭46例、高血壓病合并心力衰竭8例、瓣膜性心臟病合并心力衰竭10例。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)已合并高鈉血癥、尿毒癥及顱腦部位病變及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患等導(dǎo)致的血鈉較低者。

1.2方法

1.2.1分組 患者于入院當(dāng)日抽取肘靜脈血，以全自動(dòng)生化儀檢測血清鈉及常規(guī)生化指標(biāo)，如丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、血肌酐(Cr)、B型鈉尿肽(B type natriuretic peptide，BNP)；入院48 h內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查；根據(jù)患者入院時(shí)血鈉水平分為血清鈉正常組(135～145 mmol/L)、血清鈉輕度升高組(130～134 mmol/L)、血清鈉中重度升高組(中度120～129 mmol/L、重度<120 mmol/L)三組。

1.2.2治療 三組患者根據(jù)病情在控制入液量的基礎(chǔ)上隨機(jī)選用袢利尿劑托拉塞米或呋塞米(以10 mg托拉塞米=20 mg呋塞米的效果為標(biāo)準(zhǔn)對兩者進(jìn)行換算)，洋地黃類藥、多巴胺、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑硝酸酯，β受體阻滯劑等，補(bǔ)充鉀、鎂鹽。同時(shí)鼓勵(lì)患者高鹽飲食(飲食氯化鈉攝入量>6 g)。對中、重度低鈉血癥患者予3%高滲鹽水靜脈輸入，糾正低血鈉的速度以每小時(shí)提高0.5 mmo/L為宜，補(bǔ)充鈉鹽量(mmoL/L)公式：補(bǔ)充鈉鹽量(mmoL/L)=[血鈉正常值(mmoL/L)-血鈉測得值(mmoL/L)]×體質(zhì)量(kg)×0.6(女性為0.5)，按17 mmol/L Na+=1 g鈉鹽計(jì)算。

1.3觀察指標(biāo) 觀察三組患者治療前后血清鈉水平、平均住院日、病死率，并分析患者住院病死率的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1三組患者入院時(shí)一般資料的比較 所有入選患者中有66.2%(49/74)同時(shí)存在肢體水腫，但三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同時(shí)三組間入院時(shí)LVEF、LVDd、ALT、Cr水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組間入院時(shí)的NYHA心功能分別比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 三組患者入院時(shí)一般資料的比較

2.2三組患者平均住院日與病死率的比較 三組患者平均住院日比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病死率在輕度低鈉血癥組為8%、中重度低鈉血癥組28.6%，血清鈉正常組6.3%，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.3三組患者治療前后血清鈉水平的比較 入院時(shí)合并低鈉血癥患者治療后血鈉水平顯著升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

2.4住院病死率的多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示：NYHA分級為Ⅳ級與較長時(shí)間的血鈉水平低是心力衰竭患者病死率的影響因素(表4)。

表2 三組患者平均住院日與病死率比較

表3 三組患者治療前后血清鈉水平的比較

表4 住院病死率的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

頑固性心力衰竭是指盡管已經(jīng)應(yīng)用抗心力衰竭的藥物正規(guī)治療，但臨床癥狀仍然沒有有效緩解，需要進(jìn)一步的藥物治療干預(yù)的心力衰竭類型，臨床表現(xiàn)為頑固性的水潴留和伴隨的低鈉血癥[3]。相關(guān)報(bào)道顯示，伴有低鈉血癥的慢性心力衰竭患者比不伴有低鈉血癥的心力衰竭患者病死率以及住院率更高[4]。研究表明，低鈉血癥發(fā)生率與心力衰竭程度、病死率呈正比[5-6]。本研究結(jié)果顯示，在頑固性心力衰竭患者中(NYHA分級Ⅲ-Ⅳ)低鈉血癥的發(fā)生率為43.2%，其中輕度低鈉血癥為33.7%，中重度低鈉血癥為9.4%，經(jīng)過補(bǔ)充氯化鈉后仍有超過40%的患者有持續(xù)性低鈉血癥存在。

重癥心力衰竭治療過程中，在心源性水腫的狀態(tài)下合并的低鈉血癥被稱為稀釋性低鈉血癥。心力衰竭時(shí)合并稀釋性低鈉血癥，借助相關(guān)輔助檢查可以確定病情，但疾病的治療有一定的難度[7]。當(dāng)前對于心力衰竭合并低鈉血癥的確切機(jī)制尚不明了，但可以確定的是這些機(jī)制不僅以疾病的病理生理學(xué)為基礎(chǔ)，而且與其治療策略亦相關(guān)。一般認(rèn)為原因如下:①心力衰竭時(shí)腎血流減少，導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，以及增多的細(xì)胞外液能刺激心鈉肽釋放，從而導(dǎo)致水鈉潴留，潴水超過潴鈉，造成稀釋性低鈉血癥。②傳統(tǒng)治療策略中袢利尿劑是治療心力衰竭合并水腫的基石。但值得注意的是，在特定的環(huán)境下，袢利尿劑并不能改善低鈉血癥，同時(shí)由于長期應(yīng)用利尿劑以及額外的鈉丟失均加重了低鈉血癥的發(fā)生，研究發(fā)現(xiàn)，袢利尿劑可導(dǎo)致6%的患者出現(xiàn)低鈉血癥[8]。因此，低鈉血癥是長期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的不良反應(yīng)。③住院心力衰竭患者在治療輸液時(shí)多予以葡萄糖液，導(dǎo)致水入量增加,而鈉含量相對減少。④對于頑固性心力衰竭傳統(tǒng)治療上要求低鈉飲食,但患者對鹽的具體攝入量不明，這就造成部分患者鈉鹽的攝入嚴(yán)重不足，進(jìn)而增加了低鈉血癥的發(fā)生率。

目前，治療心力衰竭患者在臨床上除了常規(guī)用藥以外，很大一部分選擇聯(lián)合高滲鹽水與利尿劑使用，不僅有效快速改善低鈉血癥，同時(shí)避免了由血容量超負(fù)荷導(dǎo)致的心臟超負(fù)。本研究中對輕度低鈉患者選擇消化道補(bǔ)充氯化鈉為主，對于中、重度的低鈉血癥，采用高鹽飲食+高滲鹽水(3%)靜脈輸注糾正低鈉血癥。治療過程中未見心力衰竭癥狀加重或誘發(fā)其他心臟不良事件，也沒有發(fā)生因合并低鈉血癥而導(dǎo)致的利尿劑抵抗,提示該法相對安全，可以在臨床實(shí)踐中推廣。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，治療后低鈉血癥有所改善，但治療后仍處于持續(xù)低鈉水平的心力衰竭患者康復(fù)情況不如人意[1]。相關(guān)試驗(yàn)結(jié)果表明，并發(fā)低鈉血癥患者在治療后血鈉控制在正常范圍內(nèi)的大約占31.1%，其余絕大部分患者仍然處于低血鈉狀態(tài)，在控制相關(guān)變量和治療因素后，認(rèn)為長時(shí)間的血鈉指數(shù)低是增加患者再次入院和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。本研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)過補(bǔ)充氯化鈉治療后原有32例低鈉血癥患者中仍有14例患者存在低鈉血癥(43.8%)患者存在一定程度的低鈉血癥，同時(shí)多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，除NYHA心功能分級外，低鈉血癥是住院病死率的又一個(gè)危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)結(jié)論一致[1]。此外，三組患者入院時(shí)BNP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示心力衰竭嚴(yán)重程度與是否發(fā)生心源性稀釋性低鈉血癥無直接的因果關(guān)系。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為[9]，頑固性心力衰竭合并嚴(yán)重低鈉血癥常導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，治療費(fèi)用較高。本研究中三組患者住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示適度補(bǔ)充高滲鹽水可預(yù)防和及時(shí)糾正心源性稀釋性低鈉血癥，使袢利尿劑持續(xù)發(fā)揮其穩(wěn)定的利尿效應(yīng)，從而改善合并低鈉血癥的頑固性心力衰竭患者的住院預(yù)后。本研究由于樣本量不大，觀察時(shí)間短，結(jié)果存在一定的局限性，因此尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，在對老年頑固性心力衰竭患者治療過程中應(yīng)定期監(jiān)測血鈉水平，糾正低鈉血癥，可有效改善患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量、延長壽命。

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