內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后患者視野的恢復(fù)及影響因素分析

張 偉，羅 坤，周 凱，李建民，張庭榮

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊 830054)

垂體瘤的患者視野缺損是行垂體瘤切除術(shù)治療的重要指標(biāo)之一[1]，而術(shù)后視野恢復(fù)及程度是未知的。一些研究報道了開顱或內(nèi)鏡經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后患者視野恢復(fù)的程度及影響因素，一般情況下結(jié)果是積極的，視功能的改善范圍為74%～90%[2-3]，但需要考慮很多變量(術(shù)前的視力和視野，單眼或雙眼評價方法中的差異、腫瘤的大小、術(shù)前癥狀的持續(xù)時間、患者的年齡)[4]對研究結(jié)果的影響。本研究對視野缺損進(jìn)行定量評估，分析經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后患者視野的恢復(fù)情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年3月至2013年3月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)磁共振成像(nuclear magnetic resonance imaging,MRI)檢查確診為垂體瘤的患者78例(156只眼)，其中男36例、女42例，年齡21～76(47.2±11.5)歲。術(shù)前MRI腫瘤最大直徑為15～57(27.5±1.1) mm，術(shù)前癥狀持續(xù)時間1～72(15.0±0.9)個月。垂體腺瘤分型：無功能型36例，生長激素型18例，泌乳素型23例,促腎上腺皮質(zhì)激素型1例。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①垂體MRI平掃加增強檢查明確診斷為垂體腺瘤；②術(shù)后病理結(jié)果證實為垂體腺瘤；③術(shù)前經(jīng)視野檢查存在視野缺損。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前視野檢查正常；②已經(jīng)過放射治療；③腫瘤殘留或復(fù)發(fā)再次行手術(shù)治療；④有任何其他疾病的患者，可能會影響視神經(jīng)神經(jīng)和視野分析；⑤患者不能適應(yīng)視野分析測試；⑥術(shù)中腫瘤質(zhì)地較韌、切除難度較大，未起到減壓視神經(jīng)的作用；⑦腫瘤適合內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶切除術(shù)；⑧病理證實為非垂體瘤。

1.3方法 術(shù)前行垂體MRI平掃加增強檢查，視力、中心視野檢查，術(shù)前詳細(xì)記錄患者的癥狀及持續(xù)時間，充分地術(shù)前評估，全部行內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)[5-6]。手術(shù)采用具備錄像裝置的內(nèi)鏡系統(tǒng)(德國，諾道夫)。30o硬性內(nèi)鏡經(jīng)右側(cè)鼻孔(鼻中隔偏曲者，可取左側(cè))進(jìn)入，內(nèi)鏡下辨認(rèn)蝶竇開口，于鼻中隔后部距蝶竇前壁約1.5 cm處切開黏膜，形成倒“L”形切口，推開黏膜瓣，以梨狀骨為參照標(biāo)志，磨鉆磨開蝶竇前壁及蝶竇內(nèi)分隔，暴露鞍底，磨開鞍底，“+”形切開硬膜，腫瘤露頭后以環(huán)狀刮圈、吸引器及髓核鉗內(nèi)鏡直視下分塊切除腫瘤[6]。術(shù)畢明膠海綿填塞術(shù)區(qū)壓迫止血，人工免縫硬膜黏附，外層明膠海綿保護(hù)，“8#”球囊導(dǎo)尿管壓迫支撐人工硬膜，術(shù)側(cè)鼻腔填一膨脹海綿。對術(shù)中出現(xiàn)腦脊液鼻漏者[7-8]，取右大腿闊筋膜及肌肉填塞一期修補創(chuàng)口。

術(shù)后48 h拔出鼻腔填塞物，記錄每小時尿量，術(shù)后次日抽血化驗皮質(zhì)醇、甲狀腺功能7項、生長激素、內(nèi)分泌6項、促腎上腺皮質(zhì)激素來評估垂體功能[9]，給予激素替代治療。術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)查垂體MRI平掃加增強，明確腫瘤切除情況。并由一名眼科醫(yī)師評估156只眼在術(shù)前和術(shù)后3～6個月患者的視野。視力由Snellen視力表在6 m距離進(jìn)行檢查，取得了2只眼睛視力結(jié)果。

1.4視野評估 采用Humphrey視野分析儀(中心30-2為視野分析儀使用程序，德國卡爾蔡司公司)進(jìn)行評估，其提供了將視野缺損量化的平均偏差(MD),MD是每個視網(wǎng)膜點靈敏度閾值和健康人的正常的預(yù)期值之間所有偏差的平均值。因此，MD表示視野偏離正常的多少。患者正常視力MD近似為0，而負(fù)數(shù)數(shù)值表明視野缺損，負(fù)數(shù)絕對值越大，表明視野缺損越嚴(yán)重[4]。術(shù)后視野結(jié)果評估標(biāo)準(zhǔn)：完全恢復(fù)，患者視野恢復(fù)正常；部分恢復(fù)，MD絕對值下降≥1 db；保持不變，術(shù)后MD值波動<1 db[4]。

2 結(jié) 果

2.1內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后患者視野恢復(fù)的結(jié)果 內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后患者視野的恢復(fù)較術(shù)前顯著改善(P<0.01)，術(shù)前存在單側(cè)或雙側(cè)視野缺損的患者，術(shù)后視野恢復(fù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.2術(shù)后視野恢復(fù)正常組和視野部分恢復(fù)組臨床資料的比較 視野恢復(fù)正常組患者比視野部分恢復(fù)組患者的平均年齡小、腫瘤的最大直徑小、術(shù)前MD值的絕對值小、術(shù)前視力好、癥狀持續(xù)時間短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.3垂體瘤患者術(shù)后視野恢復(fù)的影響因素分析 多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，年齡、術(shù)前MD絕對值、腫瘤最大直徑是影響患者術(shù)后視野恢復(fù)的危險因素(P<0.05)(表3)。

表1 經(jīng)蝶手術(shù)后患者視野恢復(fù)的結(jié)果 (例)

表2 術(shù)后視野恢復(fù)正常組和部分恢復(fù)組臨床資料的比較

表3 垂體瘤患者術(shù)后視野恢復(fù)的影響因素分析

3 討 論

視野缺損是垂體瘤患者常見癥狀之一，在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后大多數(shù)患者的視野都能得到一定的改善。本研究使用了Humphrey視野分析儀觀察經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后患者視野的恢復(fù)情況。多因素分析結(jié)果顯示，年齡、術(shù)前MD絕對值、腫瘤最大直徑在經(jīng)鼻蝶手術(shù)后的視野恢復(fù)中發(fā)揮了重大作用。關(guān)于經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后視野的恢復(fù)有兩個假說[10]：①盡管光纖的損耗，但神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的冗余允許視野回歸到一個正常的值；②視野缺損發(fā)生可逆的機制，如延軸突傳導(dǎo)信號中斷和軸漿流受損、脫髓鞘病變的發(fā)生，當(dāng)手術(shù)切除腫瘤后，腫瘤對視神經(jīng)的壓迫解除，延軸索的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)頻率增加，神經(jīng)軸漿運輸恢復(fù)和髓鞘再生，使術(shù)后視野得到恢復(fù)正?；蚋纳?。

通常垂體腺瘤最先引起顳上視野的缺損，左眼以逆時針方向進(jìn)展，右眼以順時針方向進(jìn)展，多為不對稱單側(cè)或雙側(cè)視野缺陷。潛在的損傷機制包括沿軸突傳導(dǎo)的信號受到破壞，軸漿流受損，脫髓鞘病變和由于腫瘤使得視交叉壓縮或拉伸引起的缺血。視交叉和垂體的血液供應(yīng)均來自Willis環(huán)分支，當(dāng)發(fā)生垂體瘤時，腫瘤的血流量增加，借助共用血管竊走了大量血流，導(dǎo)致視交叉的血供減少，而視交叉中部微循環(huán)的薄弱區(qū)域可能最先受累，致視交叉纖維供血障礙，視野檢查則表現(xiàn)出特征性的雙顳側(cè)缺損。垂體腫瘤通常壓縮視交叉纖維，首先導(dǎo)致一個雙顳側(cè)偏盲，隨后它們可能會影響黃斑纖維，從而導(dǎo)致視力下降[11]。在以往的研究中，內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后，患者視功能的恢復(fù)可分為三個階段[2,12]：早期快速階段(手術(shù)結(jié)束至術(shù)后1周)，可能由于解除了腫瘤多視交叉的物理壓迫和增加了延軸索的信號傳導(dǎo)；早期慢速階段(術(shù)后1～4個月)，患者的視野改善最為明顯，這可能與神經(jīng)軸漿運輸恢復(fù)和髓鞘再生有關(guān)；晚期階段(術(shù)后6個月至3年)，患者的視野會有輕度改善，這可能與髓鞘再生和前段視路重建有關(guān)，但不會出現(xiàn)顯著的整體視野改善，一些被標(biāo)記的個人視野可能發(fā)生顯著改善。每個階段具有一個或多個相關(guān)可以觀察到的促進(jìn)視野改善的生物學(xué)機制。

術(shù)前的視野缺損主要為顳上和顳下象限，術(shù)后各象限的視野恢復(fù)是一個逐步的過程，這個過程可延長至5年或以上，視野恢復(fù)最快階段為術(shù)后3～6個月[10,13]。本研究僅隨訪到患者術(shù)后6個月、包括早期的快速和早期的慢速階段，而6個月后患者視野缺損的恢復(fù)程度及時間，需要進(jìn)一步的隨訪與研究。其他一些報道表明，經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后視野改善或恢復(fù)正常占74%～90%[2-3,14]，本研究結(jié)果與其相符。但一些研究提示，在少數(shù)患者(4%～5%)在行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后視野會進(jìn)一步惡化[15]。這些研究結(jié)果之間的差異與不同研究機構(gòu)評價患者視野缺損所采用的方法差異有關(guān)。垂體腺瘤壓迫前視覺通路引起的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄引起視野缺損，其可能導(dǎo)致術(shù)后3～6個月的視野缺損持續(xù)存在。3～6個月后視野缺陷的存在可能表明視野的恢復(fù)將延遲或是不可恢復(fù)的缺損[2]。

綜上所述，術(shù)前良好的視覺功能(MD絕對值低)、較小的年齡和腫瘤最大直徑對術(shù)后視野缺損的恢復(fù)有積極作用。

[1] Gnanalingham KK，Bhattacharjee S，Pennington R，etal.The time course of visual field recovery following transphenoidal surgery for pituitary adenomas：predictive factors for a good outcome[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76(3):415-419.

[2] Barzaghi LR,Medone M,Losa M,etal.Marco Prognostic factors of visual field improvement after trans-sphenoidal approach for pituitary macroadenomas:review of the literature and analysis by quantitative method[J].Neurosurg Rev,2012,35(3):369-378.

[3] Powell M.Recovery of vision following transsphenoidal surgery for pituitary adenomas[J].Br J Neurosurg,1995,9(3):367-373.

[4] Monteiro ML,Zambon BK,Cunha LP.Predictive factors for the development of visual loss in patients with pituitary macroadenomas and for visual recovery after optic pathway decompression[J].Can J Ophthalmol,2010,45:404-408.

[6] Yadav Y,Sachdev S,Parihar V,etal.Endoscopic endonasal trans-sphenoid surgery of pituitary adenoma[J].J Neurosci Rural Pract,2012,3(3):328-337.

[7] Alahmadi H,Dehdashti AR,Gentili F.Endoscopic endonasal surgery in recurrent and residual pituitary adenomas after microscopic resection[J].World Neurosurg,2012,77(3/4):540-547.

[8] Komotar RJ,Starke RM,Raper DM,etal.Endoscopic endonasal compared with microscopic transsphenoidal and open transcranial resection of craniopharyngiomas[J].World Neurosurg,2012,77(2):329-341.

[9] Campbell PG,McGettigan B,Luginbuhl A,etal.Endocrinological and ophthalmological consequences of an initial endonasal endoscopic approach for resection of craniopharyngiomas[J].Neurosurg Focus,2010,28(4):3171.

[10] Okamoto Y,Okamoto F,Yamada S,etal.Vision-related quality of life after transsphenoidalsurgery for pituitary adenoma[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2010,51(7):3405-3410.

[11] Dekkers OM,de Keizer RJ,Roelfsema F,etal.Progressive improvement of impaired visual acuity during the first year after transsphenoidal surgery for non-functioning pituitary macroadenoma[J].Pituitary,2007,10(1):61-65.

[12] Moon CH,Hwang SC,Ohn YH,etal.The time course of visual field recovery and changes of retinal ganglion cells after optic chiasmal decompression[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2011,52(11):7966-7973.

[13] Kerrison JB,Lynn MJ,Baer CA,etal.Stages of improvement in visual fields after pituitary tumor resection[J].Am J Ophthalmol,2000,130(6):813-820.

[14] Müslüman AM,Cansever T,Yιlmaz A,etal.Surgical results of large and giant pituitary adenomas with special consideration of ophthalmologic outcomes[J].World Neurosurg,2011,76(1/2):141-148.

[15] Mortini P,Losa M,Barzaghi R,etal.Results of transsphenoidal surgery in a large series of patients with pituitary adenoma[J].Neurosurgery,2005,56(6):1222-1233.