35例產后出血并發(fā)彌漫性血管內凝血的臨床分析

于麗軍

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院婦產科，遼寧 大連 116100）

35例產后出血并發(fā)彌漫性血管內凝血的臨床分析

于麗軍

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院婦產科，遼寧 大連 116100）

目的 探討產后出血并發(fā)彌漫性血管內凝血相應預防和治療措施。方法 對我院近10年收治的35例產后出血發(fā)生DIC患者的原發(fā)病因進行回顧分析。結果 多因素產后出血發(fā)生DIC明顯高于單一因素。結論 重在預防，早發(fā)現、正確治療是防止DIC發(fā)生并成功搶救的關鍵。本文對2003年1月至2012年12月收治的35例產后出血并發(fā)DIC患者作一分析，旨在探討相應預防和治療措施。

產后出血；彌漫性血管內凝血；臨床分析

1 資料與方法

1.1 一般資料：產婦年齡19～44歲，初產婦21例，經產婦14例，孕周18周～42周，其中＜28周2例， 28～＜37周8例，≥37周25例；單胎33例，雙胎2例；頭位29例，臀位4例，橫位2 例；剖宮產20例，陰道分娩15例，自娩9例，胎頭吸引2例，臀助娩2例，臀牽引2例。妊高征12例，前置胎盤6例，胎盤早剝5例，中度貧血2例，血小板減少4例，死胎過期流產2例，羊水栓塞4例。

1.2 DIC發(fā)生率：10年間我院產科分娩15186例，中期妊娠引產（包括死胎、過期流產）316例，共15502例，發(fā)生產后出血238例，占1.54%。其中35例并發(fā)DIC，占產后出血的14.71%。

1.3 DIC診斷標準。依據1989年我國血液學學會擬定的妊娠時DIC診斷標準[1]：①存在易于引起DIC的疾病。②有多發(fā)出血傾向，末梢循環(huán)衰竭或微血管栓塞等表現。③實驗室篩選指標：血小板降低（＜100×109/L），凝血酶原時間延長（比正常延長3 s以上），纖維蛋白原降低（＜1.5 g/L）。④異常指標：D-二聚體陽性，3P試驗陽性。①～③中如有3項異?；颌佟壑?項指標異常和④異常指標一項異常即可診斷。

1.4 臨床表現。出血發(fā)生時間：2例為產前即有陰道出血，且出血不凝，6例為產時有陰道出血，13例為產后出現陰道出血，12例為剖宮產術中開始出血，2例為死胎及過期流產鉗刮時陰道出血不凝。出血量平均1500 mL，最多達5500 mL。

1.5 治療：34例輸血細胞或全血，28例輸冷沉淀，26例輸血小板，8例使用肝素，1例行子宮切除術。

2 結 果

2.1 陰道出血發(fā)生時間與產后出血發(fā)生DIC的關系：產前陰道出血大多合并凝血功能異常，而產時、產后開始的陰道出血，特別是遲緩性出血致DIC發(fā)生率明顯升高。本組顯示為94.29%患者非產前凝血功能異常所致DIC。

2.2 新生兒體質量與產后出血發(fā)生DIC的關系： 低體質量及巨大兒組與正常體質量兒組產婦相比，低體質量及巨大兒組產后出血發(fā)生DIC明顯增多。

2.3 胎次與產后出血發(fā)生DIC的關系：≥2胎者產后出血發(fā)生DIC較初產婦明顯增多。

2.4 產后出血發(fā)生DIC的原因分析：單一因素出血組與多因素出血組相比，產后出血發(fā)生DIC有顯著差異。見表1、2。

3 討 論

產后出血是分娩期的嚴重并發(fā)癥，如未及時發(fā)現、治療，后果極其嚴重，危及產婦健康甚至生命，是目前孕產婦死亡和母體病率的最重要的原因[2,3]。產后出血若未及時發(fā)現、治療極易發(fā)生DIC，造成多器官功能障礙（MODS）[4]。通過對我院近10年收治的35例產后出血發(fā)生DIC患者的原發(fā)病因進行回顧分析，得出以下結論。

3.1 去除誘因。及時去除誘因是預防或減少產后出血、進而避免DIC發(fā)生的根本。應在門診做好產前檢查，對于妊娠末期合并嚴重貧血、血液病、肝病或者發(fā)生產前出血者，應積極檢查、治療。分娩時應做好積極準備，盡量避免產程延長，減少產道副損傷。

表1 單一因素出血組

3.2 準確判斷及時治療是防止產后出血病情惡化的關鍵。一旦發(fā)現子宮出血≥200 mL就應提高警惕。立即查明出血原因，檢查有無宮頸裂傷。特別是經過陰道充分試產失敗而行剖宮產手術的患者，一定要在手術結束后做陰道檢查，以便及時發(fā)現宮頸裂傷，縫合止血。

3.3 嚴密監(jiān)測。要密切觀察患者的精神狀態(tài)、尿量、心率、呼吸頻率，對于收縮壓下降（＜90 mm Hg或較基礎血壓下降＞40 mm Hg）或脈壓差減少（＜20 mm Hg）的患者，或失血量≥500 mL者，應立即化驗血小板、D-二聚體，并動態(tài)監(jiān)測化驗指標，每小時復查，當收縮壓持續(xù)＜65 mm Hg時，在補液的同時應給予血管收縮藥物，以促進心臟泵血。在觀察患者生命體征時，心率＞100次/分鐘是休克的早期診斷指標之一，而呼吸頻率＞25次/分鐘的患者，極易出現血乳酸和堿缺失，注意化驗血氣，及時糾正離子紊亂。

3.4 熟練掌握產科技術操作常規(guī)。嚴格掌握手術操作常規(guī)。不要使用暴力，不要人為干擾產程。如果發(fā)現子宮收縮乏力性出血，按摩子宮一定要輕柔，否則大力持續(xù)的暴力按摩會導致剛剛形成的血栓再次脫落，這對于大出血患者無異于雪上加霜。在搶救時應用促子宮收縮藥物盡可能經靜脈給藥，而不要給予子宮肌壁注射。另外在搶救出血時我們對子宮不停按揉，很大一部分藥物會經針孔外流，藥物的有效利用量更少，止血效果緩慢不佳。在剖宮產手術中應先撕開肌層后再破膜，快速吸走羊水。如有異常出血，在排除子宮收縮不良后，一定要想到羊水栓塞可能，立即給予地塞米松20 mg靜脈推注，然后根據病情再繼續(xù)靜脈滴注地塞米松20 mg，盡早應用肝素以防止微血栓形成[5]。

產后出血重在預防。早發(fā)現、正確治療是防止DIC發(fā)生并成功搶救的關鍵。治療上積極治療誘發(fā)DIC的原發(fā)疾病，阻斷首發(fā)臟器損害造成的連鎖反應，根據不同發(fā)病原因進行相應的治療可以收到明顯成效[6]。我院35例產婦經（6～12 d）住院治療均恢復出院。

[1] 劉澤霖.DIC的研究進展—診斷標準的探討[J].血栓與止血學, 2001,7(2):93-96.

[2] Rajan PV,Wing DA .Postpartum hemorrhage:evidence-based medical intervention for prevent-ions and treatment[J].Clin Obset Gynecol,2010,53(2):165-181.

[3] Smith J,Mousea HA.Peripartum hysterectomy for primary plstpartum heamorrhage:incidence and maternal mlrbidity[J].J Obstet Gynecol,2007,27(1):44-47.

[4] 劉慧姝,徐仲,陳敦金,等.產科危重患者多器官功能障礙綜合征的臨床分析[J].現代婦產科進展,2005,14(1):34-36.

[5] Ulvik A,Kvale R,Wentzel-Larsen T,et al.Multiple organ failure after trauma affects even long-term survival and functional status [J].Crit Care,2007,11(5):95.

[6] Vasquez DZ,Estenssoro E,Canales HS.Coinical characteristics and outcomes of obstetric patients requiring ICU admission[J].Chest, 2007,131(7):718-724.

R714.46+1

：B

：1671-8194（2014）32-0243-02