3例PICC末端入永存左側(cè)上腔靜脈護(hù)理體會(huì)

朱凌云 肖雪月 馮玉玲

胚胎期左右前主靜脈間的吻合支發(fā)育障礙，導(dǎo)致左前主靜脈未能退化而形成永存左位上腔靜脈(persistant left superior vena cava, PLSVC)，其中PLSVC的發(fā)病率約為0.3%，在先天性心臟病患者中，大約占2.8%～4.3%[1,2]?，F(xiàn)將無(wú)錫市第四人民醫(yī)院乳腺外科收治的3例由于置入PICC中發(fā)現(xiàn)3例永存左位上腔靜脈變異，因其影像較為典型，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

3例患者均為2名女性，1名男性。2例女性患者，診斷乳腺癌。1例男性患者，診斷直腸癌。均在化療前對(duì)全部患者行PICC置管。其中采用美國(guó)巴德4F三向瓣膜式PICC作為置管材料，并且置管由PICC專(zhuān)職護(hù)士負(fù)責(zé)操作。一例左乳腺癌患者與直腸癌患者首先選右貴要靜脈，一例右乳腺癌患者選左貴要靜脈，置管長(zhǎng)度測(cè)量方法為患者手臂外展與軀體在同一平面呈90°角采取自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再反折垂直向下至第三肋間隙的方法估計(jì)PICC 置管過(guò)程均順利，患者無(wú)不適主訴，回抽有回血，靜推無(wú)阻力。置管后，X線定位顯示導(dǎo)管末端進(jìn)入縱隔左側(cè)，第6～7胸椎中段平心腰處(見(jiàn)圖1)。INS推薦PICC頭端應(yīng)該位于患者上腔靜脈內(nèi)，該3名患者頭端均在左側(cè)考慮血管畸形。請(qǐng)放射科、心內(nèi)科專(zhuān)家明確診斷、會(huì)診對(duì)策，3例患者經(jīng)增強(qiáng)CT明確診斷為雙上腔靜脈(見(jiàn)圖2)、左上腔殘存(見(jiàn)圖3)，再行心臟超聲均看到擴(kuò)張的冠狀靜脈竇口，在右心房?jī)?nèi)未見(jiàn)到PICC末端。

圖1X線定位顯示導(dǎo)管末端進(jìn)入

圖2增強(qiáng)CT 雙上腔靜脈

圖3增強(qiáng)CT 左上腔殘存第6～7胸椎中段平心腰處

2 討論

2.1PICC導(dǎo)管經(jīng)左上腔入冠狀竇出現(xiàn)的原因 一般情況下，正常人只有一條右位上腔靜脈，右位上腔靜脈接受人體上半部分靜脈血液回入右房，上腔靜脈與冠狀竇這兩者是分開(kāi)的，無(wú)交通關(guān)系。但是，一旦出現(xiàn)左頭臂靜脈發(fā)育異常的情況，內(nèi)腔閉縮或者是沒(méi)有能形成的時(shí)候，就會(huì)出現(xiàn)左頸總靜脈與左鎖骨下靜脈這兩種進(jìn)行匯合的時(shí)候，不能按照正常的情況向右斜行回流到右位的上腔靜脈，然后會(huì)隨著主動(dòng)脈弓與左肺門(mén)這兩者之間向下不斷的行進(jìn)，隨之會(huì)穿過(guò)心包，進(jìn)而會(huì)與心臟進(jìn)行連接，最后會(huì)形成永存左上腔靜脈(PLSVC)。按照不同的引流部位，可以將PLSVC可分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，其中Ⅰ型則是指引流入冠狀靜脈竇開(kāi)口入右心房；Ⅱ型則是指經(jīng)冠狀靜脈竇引流入右心房；Ⅲ型則是指直接引流入左心房，并且產(chǎn)生右向左分流；Ⅳ是指直接連接左肺靜脈。臨床上以Ⅰ型多見(jiàn)[3]。本例從影像學(xué)表現(xiàn)看應(yīng)屬于Ⅰ型。

2.2PICC導(dǎo)管進(jìn)入冠狀竇的潛在危害 冠狀竇沿房室溝后壁走行，對(duì)心壁各層較大靜脈支回心血流進(jìn)行收集。在一般正常的情況先，血流比較少、內(nèi)徑會(huì)比較細(xì)，為一薄壁管腔，上腔靜脈下段與右心房的交界處這個(gè)位置是PICC 導(dǎo)管末端的最適當(dāng)?shù)奈恢?。如果PICC導(dǎo)管末端進(jìn)入冠狀竇，然后將PICC導(dǎo)管末端作為化療患者輸液途徑，那么當(dāng)在冠狀竇長(zhǎng)期放置時(shí)，導(dǎo)管會(huì)對(duì)患者血管壁產(chǎn)生一定的刺激，另外，由于在對(duì)患者進(jìn)行輸液的時(shí)候，冠狀竇內(nèi)的壓力會(huì)產(chǎn)生改變，另外一個(gè)原因是具有非常高刺激性的化療藥物會(huì)對(duì)患者的血管壁的化學(xué)性質(zhì)造成相當(dāng)程度是損害等因此導(dǎo)致的外滲會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如：心律失常、心絞痛、心肌壞死等。

2.3PICC導(dǎo)管定位的方法 對(duì)于PICC導(dǎo)管末端進(jìn)行定位，目前，我國(guó)的主要的實(shí)施方法是X線定位，然而線下最為容易進(jìn)行定位的標(biāo)志之一是胸椎椎體。其中，上腔靜脈、右心房這兩者之間交界的地方正好是在胸片上的投影是第6～7 胸椎水平[4]。本組患者導(dǎo)管垂直下行，下行的時(shí)候是沿脊柱左側(cè)進(jìn)行的，末端平第8胸椎體， X光片上顯示，導(dǎo)管的位置在患者的右上腔靜脈，但是并沒(méi)有進(jìn)入右心房。為了有一個(gè)更明確的診斷，然后對(duì)其采取CT定位，結(jié)果表明，冠狀竇已經(jīng)顯示出導(dǎo)管末端進(jìn)入。如果患者出現(xiàn)當(dāng)提示導(dǎo)管末端的位置出現(xiàn)異常的情況發(fā)生，則要采取其他的定位方法，與此同時(shí)，還要與專(zhuān)科醫(yī)生聯(lián)合，結(jié)合這兩者進(jìn)行綜合的判斷。

3 小結(jié)

伴隨著PICC的不斷開(kāi)展，對(duì)于導(dǎo)管異常位置的原因醫(yī)護(hù)人員也有了充分下認(rèn)識(shí)和了解，并且也對(duì)其采取相應(yīng)的預(yù)防措施。但是，常常會(huì)因?yàn)榭陀^原因存在，比如個(gè)體差異以及患者血管變異等，導(dǎo)管異位個(gè)案時(shí)有發(fā)生。對(duì)患者進(jìn)行PICC置管的主要目的是給患者提供一個(gè)具有安全性高，并且可靠性強(qiáng)的靜脈輸液通道，盡可能的減輕患者的痛苦，因此，在對(duì)患者實(shí)施PICC置管的時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，PICC置管后，要對(duì)導(dǎo)管末端的位置進(jìn)行常規(guī)定位，對(duì)于導(dǎo)管異位的情況要盡早的發(fā)現(xiàn)，并且進(jìn)行及時(shí)的處理，保證患者導(dǎo)管位置的準(zhǔn)確性，盡量減少并發(fā)生的產(chǎn)生，保證患者的生命安全。

[1] Foster ED,Baeza OR,Farina MF,et al.Atrial septal defect associated with drainage of lef t superior vena cava to left atrium and absence of the coronary sinus.J T horac Cardiovasc Surg,1978,76:718-720.

[2] 陳林,肖穎彬,陳柏成.右上腔靜脈缺如伴永存左上腔靜脈合并心內(nèi)畸形2 例.中華胸心血管外科雜志, 2004, 20(6): 376.

[3] 梁繼河,劉維永,楊景學(xué),等.永存左上腔靜脈畸形的臨床意義與手術(shù)處理.中國(guó)循環(huán)雜志,1996, 11 (5): 289- 299.

[4] 于躍,郝強(qiáng).經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管末端定位的研究進(jìn)展.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008, 29(10) : 1244-1247.