家庭醫(yī)師責(zé)任制社區(qū)護(hù)理模式干預(yù)對(duì)高齡高血壓影響的研究

陳春華 胡丹丹 李元香 黃飛霞 楊 靜

（深圳龍華新區(qū)人民醫(yī)院油松社康中心，廣東 深圳 518109）

家庭醫(yī)師責(zé)任制社區(qū)護(hù)理模式干預(yù)對(duì)高齡高血壓影響的研究

陳春華 胡丹丹 李元香 黃飛霞 楊 靜

（深圳龍華新區(qū)人民醫(yī)院油松社康中心，廣東 深圳 518109）

目的 探討家庭醫(yī)師責(zé)任制社區(qū)護(hù)理模式干預(yù)對(duì)高齡高血壓患者血壓控制的影響。方法 收集了社區(qū)高齡高血壓患者84例，按照不同社區(qū)隨機(jī)分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各42例，在高血壓常規(guī)管理的基礎(chǔ)上對(duì)實(shí)驗(yàn)組通過制訂個(gè)體化的治療計(jì)劃加強(qiáng)健康教育干預(yù)，而對(duì)照組不予干預(yù)，6個(gè)月后比較兩組的高血壓知識(shí)知曉率以及堅(jiān)持治療、血壓控制情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 經(jīng)家庭醫(yī)師責(zé)任制社區(qū)護(hù)理模式干預(yù)后的實(shí)驗(yàn)組堅(jiān)持治療情況、高血壓知識(shí)知曉率、血壓控制情況優(yōu)于對(duì)照組，P均＜0.05，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 通過家庭醫(yī)師與護(hù)士共同制訂個(gè)體化的治療、健康教育等計(jì)劃，由護(hù)士跟蹤服務(wù)對(duì)社區(qū)高齡高血壓患者進(jìn)行干預(yù)，提高其治療的依從性、知識(shí)知曉率和血壓控制率具有重要意義。

家庭醫(yī)師；社區(qū)護(hù)理模式；高齡老人；高血壓

我國采用以60歲作為老年人的起始年齡界限，其中69歲以下者為低齡老人；70～79歲為中齡老人；80歲及以上者為高齡老人[1]。在高齡高血壓患者研究（hypertension in the very elderly trial，HYVET）中，平均年齡80歲的1160例老年男性中，57% 的人患有高血壓，平均年齡81歲的2464 例老年女性中，60% 的人患有高血壓[2]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，1819例平均年齡80 歲的老年人，58% 有高血壓[3]。高血壓是中老年人患冠心病、中風(fēng)、充血性心力衰竭和周圍動(dòng)脈疾病等的重要危險(xiǎn)因素，收縮壓或舒張壓越高，心血管疾病發(fā)病率和病死率就越高[4]。為了尋求更好的方式控制高齡患者的高血壓，降低患病率，提高高齡高血壓患者的生活質(zhì)量，尋求適合社區(qū)高齡高血壓患者的護(hù)理健康教育模式，更好地防治高血壓，本社區(qū)自2013年10月至2014年3月對(duì)社區(qū)內(nèi)84例平均年齡（80±4）歲的高齡老人進(jìn)行社區(qū)家庭醫(yī)師責(zé)任制社區(qū)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果表明通過家庭醫(yī)師責(zé)任制護(hù)理干預(yù)，兩組高齡老人對(duì)高血壓的治療、知曉情況、血壓控制有效情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明社區(qū)護(hù)士通過對(duì)簽約家庭老人在家庭責(zé)任醫(yī)師的指導(dǎo)下針對(duì)性制定并持續(xù)改進(jìn)的治療、健康教育計(jì)劃并實(shí)施能使高齡老人主動(dòng)配合進(jìn)行降壓治療，有助于降低高齡高血壓患者的血壓并維持在穩(wěn)定的水平，提高自我保健能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)抽取了本社區(qū)范圍內(nèi)管轄的高齡高血壓患者84例。準(zhǔn)入條件符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國高血壓防治指南2010》中所定高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)并達(dá)到二級(jí)高血壓以上[5]，收縮壓≥160 mm Hg和（或）舒張壓＞100 mm Hg，須服用降壓藥物治療，且自愿參加本項(xiàng)目者；②為原發(fā)性高血壓，體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查均未提示心、腦、腎等器官損害；③年齡≥75歲，無溝通障礙；④有家庭成員，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨機(jī)將患者分成試驗(yàn)組與對(duì)照組，對(duì)照組進(jìn)行社區(qū)高血壓常規(guī)管理和藥物治療；試驗(yàn)組用進(jìn)行社區(qū)高血壓常規(guī)管理、藥物治療加護(hù)理健康教育模式干預(yù)。對(duì)照組男19例，女23例，年齡75～87歲，平均年齡（79±4）歲，高中2例，初中6例，小學(xué)15,例，文盲19例；試驗(yàn)組男20例，女22例，年齡76～86歲，平均年齡（80± 3）歲，高中1例，初中6例，小學(xué)13例，文盲22例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組性別、年齡、文化程度、家庭成員、經(jīng)濟(jì)、血壓、藥物治療等情況比較P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：給予社區(qū)高血壓的常規(guī)管理，包括建立健康檔、常規(guī)訪視、藥物跟蹤調(diào)整治療并告知藥物的不良反應(yīng)、按時(shí)服藥的重要性、擅自停藥、減藥的危害性等；非藥物治療：制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、提供膳食標(biāo)準(zhǔn)予要求執(zhí)行；定時(shí)測(cè)壓、按要求進(jìn)行周期性體檢等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：在社區(qū)高血壓常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，由家庭醫(yī)師和家庭戶主進(jìn)行簽約，針對(duì)高齡老人特點(diǎn)及個(gè)人、家庭情況進(jìn)行評(píng)估，制定相應(yīng)的健康教育計(jì)劃及措施并由責(zé)任護(hù)士追蹤給予實(shí)施、評(píng)價(jià)、改進(jìn)、再實(shí)施。具體措施如下：①建立信任的社區(qū)護(hù)患關(guān)系：簽訂家庭服務(wù)協(xié)議。第1次見面（上門訪視時(shí)或來就診時(shí)）必須與其熟悉且信任的簽約家庭醫(yī)師一起，由其鄭重介紹，取得信任關(guān)系再進(jìn)行管理，并固定管理護(hù)士（要選擇有經(jīng)驗(yàn)、有耐心，溝通能力好可以使用地方方言進(jìn)行交流的社區(qū)護(hù)士）。②評(píng)估患者的生活習(xí)慣、性格特點(diǎn)及對(duì)事物的接受理解能力、溝通能力，了解家庭一般情況、性情愛好，對(duì)誰說的話比較聽從等細(xì)節(jié)，制定出適合他的健康教育計(jì)劃。健康教育內(nèi)容要針對(duì)個(gè)人生理及心理具體情況，涵蓋如何提高服藥的依從性、如何養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)、飲食等生活習(xí)慣及心理調(diào)節(jié)方案、方法和技巧。制定適合的運(yùn)動(dòng)量及適合的膳食計(jì)劃并督促執(zhí)行；③針對(duì)疑病和害怕疾病的心理反復(fù)灌輸觀念：高血壓不是病或是一種可以控制的慢性病，控制得好可以減少致命、致殘性疾病的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，但前提一定要長(zhǎng)期、不間斷的保持藥物或非藥物治療。④強(qiáng)化對(duì)家屬（特別是照顧者）進(jìn)行健康教育，既可幫助患者強(qiáng)化觀念和進(jìn)行教育，又做好了社區(qū)宣教工作。⑤按時(shí)評(píng)價(jià)患者知曉的情況，及時(shí)調(diào)整健康教育內(nèi)容，定期組織社區(qū)老人活動(dòng)，鼓勵(lì)交流控制血壓的經(jīng)驗(yàn)，注意收集和傳播正面信息，增強(qiáng)控制血壓的信心。

1.2.3 知曉標(biāo)準(zhǔn)。知曉標(biāo)準(zhǔn)通過與患者交談?wù){(diào)查得出以下結(jié)果：好（知道患有高血壓，知道自己的血壓，知道標(biāo)準(zhǔn)血壓及自己的運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)和飲食標(biāo)準(zhǔn)），中（知道患有高血壓，知道自己的血壓，知道標(biāo)準(zhǔn)血壓或自己的運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)或飲食標(biāo)準(zhǔn)），差（知道患有高血壓或知道自己的血壓）。

1.2.4 療效標(biāo)準(zhǔn)。血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：顯效：收縮壓下降≥25 mm Hg，舒張壓下降≥15 mm Hg或均下降10～20 mm Hg以上；有效：收縮壓下降＜25 mm Hg舒張壓下降＜15 mm Hg，或均下降5～10 mm Hg；無效：未達(dá)以上兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見表1～表3。

表1 兩組患者接受治療人次比較

表2 兩組患者干預(yù)6個(gè)月后知曉效果比較

表3 兩組患者干預(yù)6個(gè)月后比較

3 討 論

從表1可以看出常規(guī)管理中的老人存在不愿接受治療現(xiàn)象。表2、表3可以看出通過家庭責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士共同針對(duì)老人個(gè)體特點(diǎn)而制定的治療、健康教育計(jì)劃可以增加老人對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)，通過認(rèn)識(shí)疾病來緩解老齡人的心理問題使老人養(yǎng)成良好用藥依從性和生活、行為習(xí)慣，并保持良好的心理狀態(tài)，減輕疑病心理，主動(dòng)接受并參與治療對(duì)降低血壓的影響效果顯著。國家統(tǒng)計(jì)局第5次人口普查資料顯示：2005年我國總?cè)丝跀?shù)達(dá)130 756 萬人，65歲及以上老人達(dá)10 055 萬人，占總?cè)丝诘?.7%，預(yù)計(jì)到2015年老年人口將達(dá)2.02億，2027年將達(dá)3億。到21世紀(jì)中葉，我國老年人口將達(dá)到4億左右，占我國總?cè)藬?shù)的1/4[6]。在高齡高血壓患者研究（hypertension in the very elderly trial，HYVET）中還發(fā)現(xiàn)[2]對(duì)年齡為80 歲及以上的患者給予抗高血壓藥物治療，在平均1.8 年的隨訪中，減少致命或非致命卒中30%，減少全因病死率21%，減少心血管原因所致死亡23%，減少心力衰竭64%。如果血壓能得到有效的控制，老年高血壓患者將比年輕患者獲得更多的益處：更大的減少心血管事件如主要冠脈事件、中風(fēng)、心力衰竭和腎功能不全等，并進(jìn)一步減少癡呆[7]這些研究都顯示高齡老人高血壓需要降壓治療。但是由于高齡老人存在以下特點(diǎn)：老年人隨增齡而出現(xiàn)智力減退，主要表現(xiàn)為注意力降低、近期記憶和反應(yīng)緩慢、遲鈍；人格（即人的特性或個(gè)性，包括性格、興趣、愛好、傾向性、價(jià)值觀、才能及特長(zhǎng)等）也出現(xiàn)相應(yīng)變化，常由精神老化引起，出現(xiàn)情緒變化是易產(chǎn)生孤獨(dú)感、性格變異，對(duì)環(huán)境、家庭發(fā)生變化的的不適應(yīng)常產(chǎn)生焦慮不安、過于謹(jǐn)慎，性格傾向于保守，固執(zhí)、多疑等；對(duì)疾病的心理反應(yīng)：其一是疑病癥，主要表現(xiàn)對(duì)疾病的恐懼常是就醫(yī)的目的；其二是害怕或不肯承認(rèn)，常表現(xiàn)不積極就醫(yī)、不配合治療[8]。高齡老人獲知外界信息、與人的溝通交流途徑隨著年齡增加而減少。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的日常工作中，除了做好高齡高血壓患者診斷、用藥治療及常規(guī)管理后，做好個(gè)體化的健康教育計(jì)劃工作顯得尤為重要，社區(qū)護(hù)士在責(zé)任家庭醫(yī)師指導(dǎo)下根據(jù)社區(qū)高齡高血壓患者的實(shí)際情況和自身特點(diǎn)，結(jié)合社區(qū)環(huán)境開展有針對(duì)性和持續(xù)改進(jìn)性的健康教育，提高高齡老人對(duì)生活的興趣、感知，更加有利于督促患者改變不良心理和行為，從而達(dá)到讓高齡老人能自主參與血壓的控制以減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率，提高社區(qū)高齡老人的生命質(zhì)量。

4 結(jié) 論

從對(duì)高齡高血壓管理的對(duì)照結(jié)果分析，社區(qū)簽約家庭責(zé)任醫(yī)師指導(dǎo)，護(hù)士追蹤服務(wù)持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、共同參與的護(hù)理模式是適合社區(qū)護(hù)理服務(wù)并能有效提高護(hù)理質(zhì)量的。

[1] 顧湲,李俊偉.全科醫(yī)學(xué)概論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:124.

[2] Beckett NS,Peters R,Fletcher AE,et al.Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older[J].N Engl J Med,2008,358(18): 1887-1898.

[3] Oates DJ,Berlowitz DR,Glickman ME,et al.Blood pressureand survival in the oldest ol[J].J Am Geriatr Soc,2007,55(3):383-388.

[4] 吳輝,楊俊,丁家望,等.對(duì)高齡高血壓患者診治的研究進(jìn)展[J].國際心血管雜志,2012,39(5):279-281.

[5] 劉力生.中國高血壓防治指南2010 [J].中華高血壓雜志,2011,19 (8):701-743.

[6] 孫水英,曾慧,張麗平.我國人口老齡化現(xiàn)狀與護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(21):76-78.

[7] Virdis A,Bruno RM,Neves MF,et al.Hypertension in the elderly:an evidence-based review [J].Curr Pharm Des,2011,17(28) :3020-3031.

[8] 林菊英,藺慧芳.社區(qū)護(hù)理[M]2版.北京:科學(xué)出版社,2010:230.

Study on Nursing Mode of Responsibility System of Family Doctors Intervention on Aged Hypertension

CHEN Chun-hua, HU Dan-dan, LI Yuan-xiang, HUANG Fei-xia, YANG Jing
(Shenzhen Longhua District People's Hospital Yousong Community Health Center, Shenzhen 518109, China)

Objective To assess the mode nursing mode responsibility system of family doctors in community intervention effects on elderly patients with high blood pressure. Method Collected 84 cases older patients of hypertension in community, according to different community randomly divided them into control group and experimental group, 42 cases in each group. Besides implementing routine management about high blood pressure, carrying out the individualized health education intervention in the experimental group, while the control group no intervention. To comparing the knowledge of hypertension awareness, adherence to medication rates, the situation of blood pressure control in two groups after six months, and then do statistic analysis. Results The responsibility system of family doctors mode of community nursing intervention, adherence to medication rates ,awareness of knowledge about high blood pressure, rates of blood pressure control is better than that of control group, P＜0.05, comparing the two groups have statistical significance. Conclusion Through the family doctors and nurses to jointly formulate treatment, individual health education programs, community intervention on senile patients with essential hypertension by nurses tracking service awareness of knowledge about high blood pressure, rates of blood pressure control, it is of great significance.

The family doctor; Mode of community nursing; Elderly; Hypertension

R473.2

：B

：1671-8194（2014）32-0022-02