經(jīng)Wiltse入路治療胸腰椎骨折

任亞軍，張云慶，周 楓，鄧雄偉，方劍峰，駱文興

近年來，作者經(jīng)椎旁肌間隙入路治療單節(jié)段無神經(jīng)癥狀、不需行椎管減壓的胸腰椎骨折患者，并與傳統(tǒng)后正中入路進行了比較，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 2008年6月～2012年10月共收治68例單節(jié)段胸腰椎壓縮性或爆裂性骨折、無神經(jīng)癥狀不需行椎管減壓的患者。其中男性40例，女性28例;年齡17～62歲，平均31.4歲。隨機分為Wiltse入路組(W組)和傳統(tǒng)后正中入路組(T組):W組32例，男性18例，女性14例;年齡17～62歲;骨折節(jié)段:T113例，T1211例，L114例，L24例;AO分型:A型20例，B型12例。T組36例，男性22例，女性14例;年齡18～61歲;骨折節(jié)段:T113例，T1211例，L115例，L27例;AO分型:A型23例，B型13例。兩組患者年齡、性別、骨折部位及AO分型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2 手術(shù)方法

2.1 W組 全麻后患者俯臥位，C臂X線機定位后取后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織至腰背筋膜表面，于腰背筋膜表面向兩側(cè)潛行分離皮下組織，于棘突旁開2cm處縱行切口腰背筋膜，沿最長肌與多裂肌間隙鈍性分離以顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突，用電凝剝離小關(guān)節(jié)突的外側(cè)部分，腰椎采用“人”字嵴或橫突定位，胸椎采用橫突根部上緣與椎板連接處定位方法置入椎弓根螺釘，安裝連接棒后器械撐開復(fù)位并固定，術(shù)畢常規(guī)放置引流管1根并縫合腰背筋膜及其他各層。

2.2 T組 全麻后患者俯臥位，C臂X線機定位后采用后正中切口入路，將椎旁肌從棘突及椎板上剝離，暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，牽開肌肉顯露術(shù)野，其余步驟基本同W組，最后放置引流管1根，逐層縫合。

術(shù)后常規(guī)使用二代頭孢菌素預(yù)防感染至術(shù)后48～72h，術(shù)后24～48h拔除引流管，術(shù)后第3d復(fù)查腰椎X線片，確認(rèn)骨折復(fù)位程度及內(nèi)固定情況。術(shù)后臥床4周，床上循序漸進行腰背肌功能鍛煉，4周后硬質(zhì)腰圍保護下逐漸下床活動。術(shù)后每月攝片復(fù)查，3個月后去除腰圍逐漸加強鍛煉。

3 結(jié)果 兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)后未發(fā)生切口感染等并發(fā)癥，脊柱生理弧度恢復(fù)滿意，椎弓根螺釘位置良好。至末次隨訪，未出現(xiàn)斷釘、斷棒等并發(fā)癥。兩組患者手術(shù)前后各項指標(biāo)比較顯示，W組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量顯著少于T組(P＜0.05)。術(shù)前兩組視覺模擬評分(VAS)無顯著性差異(P＞0.05)，術(shù)后VAS評分兩組均較術(shù)前明顯改善(P＜0.05)，W組術(shù)后VAS評分優(yōu)于T組(P＜0.05)。術(shù)前、術(shù)后Cobb角兩組比較無顯著性差異(P＞0.05)。

討 論

傳統(tǒng)的后正中入路是胸腰椎骨折最常用的治療方法，需廣泛剝離雙側(cè)的多裂肌和棘肌，廣泛的肌肉剝離和牽拉導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中失血多，更容易損傷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支和腰動脈后支的降肌支，造成椎旁肌的失神經(jīng)支配萎縮和缺血性萎縮，從椎板上廣泛剝離的椎旁肌，術(shù)后通過瘢痕與椎板愈合，損害了正常的動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，易引起術(shù)后頑固性腰背部疼痛。

1968年Wiltse等［1］提出經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路來代替?zhèn)鹘y(tǒng)后正中入路。此間隙為解剖生理間隙，經(jīng)此間隙手術(shù)，具有以下優(yōu)點:(1)不需拉開多裂肌和棘肌手術(shù)，切口張力小，操作容易，減少了切口長度，縮短了手術(shù)時間;(2)避免了多裂肌和棘肌起止點的剝離，術(shù)后不形成瘢痕組織，保留了后柱復(fù)合體的完整性，保護了其深面的神經(jīng)，避免了術(shù)后肌肉的失神經(jīng)改變，同時由于避免了手術(shù)中拉鉤對肌肉的長時間牽拉，能夠明顯減輕術(shù)后肌肉腫脹和缺血性萎縮，減輕了術(shù)后腰背部疼痛，有利于患者早期功能鍛煉;(3)可避開橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處的穿支血管，術(shù)中出血少，術(shù)后引流量少，術(shù)后引流量少;(4)經(jīng)肌間隙入路直接暴露椎弓根螺釘進針點，避免了損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，增加了脊柱的穩(wěn)定性。

經(jīng)Waltse入路手術(shù)的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位多裂肌與最長肌間隙，通常該肌間隙距離棘突約2cm，縱行切開胸腰筋膜后，手指沿該肌間隙進行鈍性分離，肌間隙下方即為椎體的上關(guān)節(jié)突與橫突的交界，容易顯露。經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折，具有操作簡單、出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、療效好，可有效減少術(shù)后腰背痛等優(yōu)點，是一項容易掌握、符合微創(chuàng)原理、利于患者恢復(fù)的技術(shù)，值得臨床推廣。

［1］Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，et al.The paraspinal sacrospinalis－ splitting approach to the lumbar spine［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1968，50(5):919 －926.