脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮骨折治療進展

袁 松，曾凡偉

(達州市中心醫(yī)院骨科，四川 達州 635000)

骨質(zhì)疏松癥是一種復雜的常見疾病，可由多種原因引起，其定義是一種以低骨量、骨組織微結構破壞為特征，易致骨折的代謝性骨病。據(jù)統(tǒng)計，美國約有2 000萬，全世界約有2億骨質(zhì)疏松癥患者[1]。由此導致的骨質(zhì)疏松性骨折也逐漸增多[2]。年齡也被認為是骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的一個獨立的危險因素[3]。相關資料研究表明，60歲以后，其年齡每增加5歲，發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風險就增加1倍[4]。骨質(zhì)疏松癥是導致老年人致殘的常見原因之一[5]，嚴重威脅著老年人健康，近年來逐漸受到社會廣泛的重視。早期診斷骨質(zhì)疏松癥及早進行干預，可有效預防并降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風險。胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的患者臨床表現(xiàn)不一，常因病人個體差異而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，如疼痛、腫脹、功能障礙、畸形、反?；顒?。但胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者的臨床表現(xiàn)也有其自己鮮明的特點，如可沒有疼痛或僅有輕微疼痛，或表現(xiàn)為原有疼痛加重。功能障礙也可很輕微，甚至骨折部位仍可活動，臨床上也有患者發(fā)生胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折后缺乏上述典型表現(xiàn)。

1 手術治療

脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，過去常采用保留治療[6]?；颊吲P床的時間很長會引起很多并發(fā)癥，如墜積性肺炎、褥瘡等，由此帶來很高的致死率和致殘率。因此，現(xiàn)在在臨床上只要患者能夠耐受手術，多主張手術治療，縮短骨折愈合和臥床的時間，減少并發(fā)癥，從而改善患者的生活質(zhì)量。老年人胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折手術治療的原則：①術前對患者全身情況綜合評估，了解患者能否耐受手術；②手術方法的選擇應該符合降低并發(fā)癥、早期下床活動為目的，以微創(chuàng)手術作為首選；③不同部位、不同類型的骨折應該采用不同的治療方法;④術后常規(guī)應用抗骨質(zhì)疏松藥物。

20世紀80年代中期的法國和90年代中后期的美國，放射學家和骨科學家開始將經(jīng)皮椎體成形術(pecrutaneous vetebroplasty，PVP)成功的運用于脊柱骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨[7]。其主要的方法是在是C臂透視下經(jīng)椎弓根或者椎體外側穿刺把骨水泥注入骨折的椎體內(nèi)，增加椎體的強度，重建脊柱的穩(wěn)定性。PVP一般可明顯緩解骨折導致的疼痛，據(jù)相關研究[8]表明其緩解疼痛率達70%～90%，使患者可早期下床活動，但注入不同容量骨水泥療效也會有所不同[9]。臨床上選擇PVP治療脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，要求病椎的高度至少在原椎體高度的1/3以上[10]。也有學者[11]研究認為，脊柱后凸小于20度，椎體后緣完整的脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折可選擇PVP。據(jù)相關文獻報道PVP具有安全、可靠、療程短、顯著改善生活質(zhì)量等優(yōu)點，非常值得推廣應用[12]。PVP的主要并發(fā)癥為骨髓泥滲漏，主要向椎間隙、硬膜外、椎間孔等處滲漏。相關研究[13]表明，PVP后骨髓泥發(fā)生滲漏率為72.5%，但患者一般無臨床癥狀，但這并不意味著PVP是完全安全的。Jang等[14]研究發(fā)現(xiàn)，27 例經(jīng)PVP 治療患者中有3例出現(xiàn)與灌注劑有關的肺栓塞。對于多發(fā)的脊柱骨折，為了避免骨水泥和骨髓微血栓的形成，一般最多做3個椎體的PVP[15]。

2000年美國醫(yī)生Wong等[16]首先利用經(jīng)皮球囊擴張后凸成形術(Pecrutaneous Kyphoplasty，PKP)。該手術的方法是利用可膨脹的球囊部分或者全部恢復椎體原有高度，然后注入聚甲基丙烯酸甲脂(PMMA)，該手術方式療效明確，已經(jīng)取得美國FDA認證，并且具有幾千例手術統(tǒng)計報告。一般認為PVP僅能提高椎體強度，不會改善椎體形態(tài)和脊柱曲度，明顯的椎體壓縮和局部脊柱后突需要采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療[17]。王曉林等[18]認為PKP可以恢復椎體原有高度，較好的矯正后凸畸形并且較少發(fā)生骨髓泥滲漏，臨床療效滿意。Majd等[19]研究發(fā)現(xiàn)，89%患者在PKP后疼痛解除或緩解，認為PKP是治脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折安全、有效的方法。目前用PKP治療脊椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折是采用單側或者雙側椎弓根入路存在一定的爭議。Schulman等[20]研究證明無論采用單側或者雙側椎弓根入路均能在一定程度上恢復椎體的高度和鋼度，其差別無統(tǒng)計學意義。但PKP的應用也有其自身的局限性，如盧斌等[21]研究認為，老人骨質(zhì)疏松壓縮性骨折更適合于做PVP。另外，PKP需要的設備更加昂貴，對手術人員的技術要求更高，故制約了該技術的推廣和應用。

朱臺航等[22]首先報道了應用Sky膨脹式椎體成形器治療脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，其具有矯正椎體后凸的作用，同時也具有止痛的作用。相對于PKP，Sky具有以下優(yōu)點：①其操作簡單，多種可供選擇的Sky成型器能夠有效的恢復椎體的高度。②安全性能好，不會出現(xiàn)球囊破裂，導致手術無法進行。③Sky手術時間短，平均手術時間較PKP短一半左右。④骨髓泥用量少，滲漏率低。Sky在椎體高度上進行多方向擴張，使骨髓泥深入椎體內(nèi)部，從而大大減低了骨髓泥滲漏的發(fā)生率[23]。⑤Sky系統(tǒng)價格相對便宜，約為PKP球囊價格的1/3。

2 藥物治療

臨床常用的抗骨質(zhì)疏松藥物主要包括兩大類，其中一種是促進骨形成藥物，如甲狀旁腺激素(PTH)；另外一種是拮抗骨吸收藥物，如雙膦酸鹽。高轉換型骨質(zhì)疏松主要應用抗骨吸收藥物，如絕經(jīng)導致的骨質(zhì)疏松。低轉換型骨質(zhì)疏松主要應用促骨吸收藥物[24]，如老年性骨質(zhì)疏松。

2.1 雙膦酸鹽

雙膦酸鹽類具有明顯的抑制骨吸收的作用，且可減少新骨折發(fā)生的概率[25]。據(jù)其分子結構不同，可將雙膦酸鹽分為3代：第1代代表藥物是羥乙膦酸鈉；第2代代表藥物是阿倫膦酸鈉；第3代代表藥物是利塞磷酸鹽。對于骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的治療和預防，臨床上?？诜愳⑺徕c和利塞膦酸鹽?？诜p膦酸鹽偶爾引起胃腸道不良反應，對于無法耐受者或長期臥床者，可通過靜脈使用帕米膦酸鹽和唑來膦酸鹽[26]，許多研究發(fā)現(xiàn)阿倫膦酸鹽有抑制骨質(zhì)疏松性骨折的作用[27]。研究證明，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者服用阿倫膦酸鈉10 mg/d治療3年，脊柱骨密度增加8.8%，股骨頸骨密度增加5.9%，骨更新量減少，再次骨折的發(fā)生率減少48%[28]。

2.2 降鈣素

降鈣素是由甲狀腺C細胞分泌。目前治療骨折導致的骨痛最有用的藥物是降鈣素鼻噴劑。其抗骨質(zhì)疏松的作用機制是通過抑制破骨細胞，降低血鈣、血磷，適用于絕經(jīng)導致的高轉換型骨質(zhì)疏松患者，尤其是骨質(zhì)疏松性椎體骨折后劇烈疼痛而又不能耐受其他藥物的患者。相關研究資料表明，降鈣素對于骨質(zhì)疏松癥的治療，既有明顯的鎮(zhèn)痛、改善活動功能的作用；又能預防骨量丟失，增加骨密度，提高骨骼強度，顯著降低椎體骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生率。目前臨床上常用的兩種降鈣素是鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素[29]。據(jù)文獻報道，老年性和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，肌注益鈣寧(天然鰻魚降鈣素合成類似物)20 U，每周2次，同時每天按服碳酸鈣750 mg，可以有效降低骨轉換率，不抑制成骨細胞的活性，治療24周后疼痛改善率為100%，骨密度明顯增高[30]。

2.3 雌激素與選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)

雌激素或激素替代療法主要用于絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的預防。雌激素的主要作用機制是降低骨轉換，增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女的骨量，從而達到降低髖部和脊椎骨折風險。然而據(jù)有關文獻報道，長期應用雌激素有增加乳腺癌、心血管意外、子宮內(nèi)膜癌等的風險[31]。因此在骨質(zhì)疏松癥的長期治療和骨折預防中，雌激素及其衍生物不再被作為一線選擇。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(sERM)，如雷洛昔芬，其發(fā)生作用時具有組織選擇性，在不同的靶組織分別產(chǎn)生類雌激素或抗雌激素作用，不但保留對骨骼、心血管有益作用，同時大大減少了對乳腺及生殖系統(tǒng)的不良反應[32]，使其在臨床上的應用更加廣泛。

2.4 甲狀旁腺激素

甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)是一種合成代謝類藥物，是近年來臨床驗證能促進骨形成、抑制骨吸收的藥物。在骨細胞的代謝發(fā)揮中起著重要作用，可增加骨骼的強度[33]。FDA于2002年批準其作為防治骨質(zhì)疏松癥的藥物。PTH的具有較廣泛的適應范圍，對于老年性骨質(zhì)疏癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥以及男性骨質(zhì)疏松癥患者的脆性骨折的治療和預防都有作用。甲狀旁腺激素的使用時間有明顯的限制，一般起效時間為1年，使用時間不能超過兩年[34]。PTH使用的禁忌證包括Paget病、腫瘤骨轉移和骨惡性腫瘤病史、高鈣血癥和孕婦、哺乳期婦女[35]。

3 預防

3.1 補充鈣和維生素D

補充足夠的鈣和維生素D是骨質(zhì)疏松癥的一種基礎治療[36]。骨質(zhì)疏松癥患者大多伴有維生素D缺乏，如果單純補鈣而不補充維生素D，那么鈣并不能很好地被吸收。所以建議補鈣的同時補充維生素D，并維持血清中25-`(0H)D的水平在50 nmol/L以上。這樣既可以有效地降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率，同時又能通過改善其肌肉功能而達到降低跌倒的風險，還可以增加其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效[37]。尤其是那些年齡較大的患者，以及血清鈣和維生素D水平低的患者，其治療效果非常顯著。對于年齡較大的患者，為了減輕肝腎功能的負擔，可以使用活性維生素D[38]。

3.2 定期的負重鍛煉

隨著年齡的增長，神經(jīng)肌肉功能會逐漸發(fā)生退化，如果再缺乏鍛煉，很容易發(fā)生骨質(zhì)疏松，骨量會明顯減少。特別是長期臥床的患者，很容易發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松癥。適量規(guī)律的負重鍛煉主要有以下益處：①恢復神經(jīng)肌肉的功能；②抑制破骨細胞的活性，降低骨量的丟失；③促進成骨細胞的活躍。但負重鍛煉要把握好強度和頻率，不能在有疼痛情況下進行負重鍛煉[39]。

3.3 飲食

不恰當?shù)娘嬍骋矔斐晒琴|(zhì)疏松。如食物中缺乏鈣和維生素D，將會發(fā)生骨質(zhì)疏松。因此在日常飲食中應增加攝入芝麻、牛奶、豆制品等富含維生素D和鈣的食物[40]。有關研究發(fā)現(xiàn)，攝入多量的高動物蛋白和攝入過少的蔬菜均會促進骨質(zhì)疏松癥發(fā)生骨折[41]。因此日常食用的食物中應當適當限制高動物蛋白的攝入，同時增加蔬菜攝入量，能有效延緩骨質(zhì)疏松的進展。

3.4 預防跌倒

骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的主要危險因素是跌倒，尤其是髖部骨折和橈骨遠端骨折。據(jù)有關資料[42]統(tǒng)計，在老年性骨質(zhì)疏松癥患者中，90%的髖部骨折繼發(fā)于跌倒。因為跌倒和骨折存在著許多的共同風險因素，故預防跌倒是有效降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的一項重要措施。許多因素可以導致跌倒，但肌無力是最重要的因素，繼而是既往跌倒史和步態(tài)問題。隨著年齡的增大，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、感覺系統(tǒng)以及骨骼肌肉系統(tǒng)功能都在發(fā)生退化，這些系統(tǒng)的退化均可造成平衡能力變差，使人容易發(fā)生跌倒。通過鍛煉可以改善跌倒的易發(fā)狀況，常用的鍛煉包括慢跑、有氧鍛煉、太極拳等。通過定時補充活性維生素D和鈣，可以改善肌力、提高肌肉收縮力量，調(diào)節(jié)平衡，從而降低跌倒的風險。

4 結論

以松質(zhì)骨為主的椎體，骨量丟失發(fā)生較早、較快，隨著骨量的丟失骨質(zhì)疏松達到一定的程度，在自身重力作用下既可以引起脊柱骨折。因而脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折最多見的部位，嚴重威脅著中老年人的身體健康，對社會造成了嚴重的經(jīng)濟負擔，同時也大大的降低了中老年人的生活質(zhì)量。如何預防及提高治療水平已成為脊柱骨質(zhì)疏松性骨折的處理重點。在臨床工作中，必須把骨折的局部處理同骨質(zhì)疏松癥的治療有效的結合起來，才能提高脊柱骨質(zhì)疏松性骨折的治療效果，并能預防骨折的再次發(fā)生。傳統(tǒng)的保守治療、開放的手術治療以及微創(chuàng)的手術治療各有優(yōu)缺點，應視患者的具體情況選擇適應患者的最佳方案。隨著各國學者的不斷深入研究，必將更好地為患者提供新的方法指導臨床醫(yī)生診斷和治療。

【參考文獻】

[1] Kaufman JJ，Luo G，Siffert RS．Ultrasound simulation in bone[J]．IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control，2008，55(6)：1205-1208

[2] 劉保衛(wèi)，王 巖，劉鄭生，等．閉合復位后椎體成型術治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J]．中國脊柱脊髓雜志，2005，15(11)：651-653

[3] Kim DH，Vaccaro AR．Osteoporotic compression fractures of the spine；current options and considerations for treatment[J]．Spine J，2006，6(5)：479-487

[4] 丁朝暉，杜建民，王蘭珍．原發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因學及危險因素[J]．中華骨質(zhì)疏松雜志，2012，18(10)：965-968

[5] 王 方，鄒德威，吳繼功，等．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因學研究進展[J]．中華骨質(zhì)疏松雜志，2012，18(7)：675-679

[6] 賀寶榮，許正偉，郝定均，等.骨水泥在骨質(zhì)疏松性骨折椎體內(nèi)分布狀態(tài)與生物力學性能的關系[J]．中華骨科雜志，2012，32(8)：768-733

[7] 張 磊，楊惠林，王根林，等．椎體后凸成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的并發(fā)癥及預防[J]．中國脊柱脊髓雜志，2010，20(12)：970-974

[8] Voormolen MH，Lohle PN，Lampmann LE，et al．Prospective clinical follow-up after percutaneous vertebroplasty in patients with painful osteoporotic vertebral compression fractures[J]．J Vasc Interv Radiol，2006，17(8)：1313-1320

[9] 王 冰．注入不同容量骨水泥對椎體成形術療效的影響[J]．川北醫(yī)學院學報，2010，27(3)：263-266

[10] Saridis A，Panagiotopoulos E，Tyllianakis M，et al．The use of the Ilizarov method as a salvage procedure in infected nonunion of the distal femur with bone loss[J]．J Bone Joint Surg Br，2006，88(2)：232-237

[11] Myers ME．Vertebroplasty and kyphoplasty：is one of these procedures the best choice for all patients[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2004，25(7)：1297

[12] 曾凡偉，王曉林，王 進，等．經(jīng)皮穿刺椎體成形術治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床應用[J]．華西醫(yī)學，2010，25(6)：1055-1058

[13] Cortet B，Cotton A，Boutry N，et al．Percutaneous vertebroplasty in patients with osteolytic metastases or multiple myeloma[J]．Rev Rhum Engl Ed，1997，64(3)：145-146

[14] Jang JS，Lee SH，Jung SK．Pulmonary embolism of polymethylmethacrylate after percutaneous vertebroplasty：a report of three cases[J]．SPINE，2002，27(19)：E416-E418

[15] Lieberman JR，Hsu WK．Prevention of venous thromboembolic disease after total hip and knee arthroplasty[J]．J Bone Joint Surg Am，2005，87(9)：2097-2112

[16] Wong W，Refley MA，Gaffin S．Verterbroplasty/Kyphoplasty[J]．Journal of Women’s Imaging，2000，2(3)：117-124

[17] Taylor RS，Taylor RJ，F(xiàn)ritzell P．Balloon kyphoplasty and vertebroplasty for vertebral compression fractures：a comparative systematic review of efficacy and safety[J]．Spine，2006，31(23)：2747-2755

[18] 王曉林，曾凡偉，張 東，等．經(jīng)皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體折的臨床應用[J]．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，30(23)：38-39

[19] Majd ME，F(xiàn)arley S，Holt RT．Preliminary outcomes and efficacy of the first 360 consecutive kyphoplasties for the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures[J]．Spine J，2005，5(3)：244-255

[20] Schulman S，Beyth RJ，Kearon C，et al．Hemorrhagic complications of anticoagulant and thrombolytic treatment：American College Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guideline (8th Edition)[J]．Chest，2008，133(Suppl 6)：257S-298S

[21] 盧 斌，陳其聽．PVP治療老人骨質(zhì)疏松性椎體骨折較PKP更有優(yōu)勢[D]．杭州：浙江大學，2010.10

[22] 朱臺航，湯成宣，劉良樂.Sky椎體成型器治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折[J]．中醫(yī)正骨，2010，22(8)：599-600

[23] Greinacher A，Warkentin TE．Recognition，treatment，and prevention of heparin-induced thrombocytopenia：review and update[J]．Thromb Res，2006，118(2)：165-176

[24] 孫艷玲，劉 敏，趙昊宇，等．三種藥物聯(lián)合治療老年類風濕關節(jié)炎伴骨質(zhì)疏松患者的療效觀察[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(21)：58-61

[25] Alexander IM．Pharmacotherapeutic management of osteoporosis and osteopenia[J]．Nurse Pract，2009，34(6)：30-40

[26] 黃 婧，方向明，葉文春，等．注射型唑來膦酸鹽與鮭魚降鈣素治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥臨床比較[J]．川北醫(yī)學院學報，2012，27(6)：599-601

[27] 駱 陽，張 柳，宋亞琪，等．阿侖膦酸鈉可抑制骨質(zhì)疏松性骨折的愈合[J]．中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(37)：6841-6845

[28] Liberman UA，Weiss SR，Br?ll J，et al．Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal opteoporosis[J]．N Engl J Med，1995，333(22)：1437-1440

[29] 王 玲，王 宏，張衛(wèi)國，等．鮭魚降鈣素治療老年骨質(zhì)疏松癥的療效觀察[J]．中國骨腫瘤骨病，2005，4(1)：27-28

[30] 王建東，章 曄，吳小風，等．益鈣寧治療骨質(zhì)疏松癥的療效觀察[J]．臨床骨科雜志，2002，5(3)：19-20

[31] 董 梅，齊寶慶．骨質(zhì)疏松癥的藥物治療進展[J]．內(nèi)科，2009，4(1)：98-101

[32] 路 坦，董玉珍，徐海斌．雌激素和雷洛昔芬對骨質(zhì)疏松癥模型大鼠脛骨干骺端骨折愈合的影響[J]．中國藥房，2012，23(13)：1174-1176

[33] 劉 明，潘 薇，陳德才．甲狀旁腺激素治療骨質(zhì)疏松癥的研究進展[J]．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2012，5(2)：151-156

[34] 賴曉陽，陳雪英，方向南，等．甲狀旁腺激素對去卵巢SD大鼠及其成骨細胞基質(zhì)GLA蛋白表達的影響[J]．中華內(nèi)分泌科雜志，2012，28(4)：330-334

[35] 張燕燕，盧春燕，劉 斌，等．骨質(zhì)疏松癥的藥物治療[J]．中國骨質(zhì)疏松雜志，2007，13(11)：809-813

[36] 韓 昕，詹志偉，張紅紅，等．北京部分地區(qū)維生素D受體基因FokⅠ多態(tài)性于骨密度的關系[J]．中國組織工程研究與臨床康復，2009，13(24)：4763-4766

[37] 欒軍偉，范學輝，陳占文．骨質(zhì)疏松癥與維生素D受體基因多態(tài)性的相關性[J]．中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(50)：9486-9490

[38] 劉 穎，張萌萌，郭 忠，等．低頻脈沖電磁場聯(lián)合二膦酸鹽和活性維生素D治療骨質(zhì)疏松的臨床觀察[J]．中國老年學雜志，2010，30(8)：1133-1134

[39] 黃淑紓，林 華．老年性骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生與預防[J]．中華骨質(zhì)疏松雜志，2012，18(4)：381-386

[40] 賈 軍，馮世慶，張 超，等．骨質(zhì)疏松及其預防[J]．國際骨科學雜志，2012，33(5)：315-317

[41] 甄仙梅，曹 芳．老年骨質(zhì)疏松癥預防與治療進展[J]．中國保健營養(yǎng)，2013，23(1)：486-487

[42] 田發(fā)明，張 柳．骨質(zhì)疏松性骨折的“防”與“治”：危險因素及預防措施[J]．中國綜合臨床，2009，25(10)：1117-1118