左上腹巨大囊腫1例術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

劉昌丹，向永玉 （長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州434020）

腹腔囊腫的主要臨床表現(xiàn)為腹部包塊或伴有腹痛、腹脹等壓迫癥狀，診斷可行影像學(xué)檢查如B超、CT等［1］。小囊腫對(duì)人體危害不大，大囊腫需行手術(shù)治療，方法有囊腫 （剖腹或腹腔鏡）切除術(shù)，超聲介入治療 （抽吸囊液，注入囊壁硬化藥物，可制止復(fù)發(fā)）。我科收治1例左上腹巨大囊腫患者，現(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 病例

患者男性，45歲。間斷腹脹4月余，再發(fā)加重1周，于2013年8月8日以 “肝硬化”入住肝病科。PE：T 36.7℃，P 78次／min，R 20次／min，BP 90／60mmHg，面色晦暗，皮膚鞏膜輕度黃染，尿黃，飲食睡眠差，大便正常。無過敏史，無煙酒嗜好，4個(gè)月前曾行脾切除術(shù)，否認(rèn)血吸蟲病史。輔檢肝功能：TBIL 43.4μmol／L、 DBIL 12.9μmol／L、 ALT 41.9U／L、 AST 63.9U／L、 ALB 34g／L、γ-GT 66.7U／L。尿常規(guī)示蛋白微量，血常規(guī)：WBC 4.65G／L、Hb 137g／L、PLT 85G／L。PT 10.7s，CA125 37.06U／mL。肝膽脾彩超示肝臟病理聲像圖改變、左上腹包裹性積液？我科會(huì)診考慮左上腹巨大囊腫 （形成原因：脾切除后，積液、出血未吸收，被包裹形成假性囊腫），8月14日轉(zhuǎn)入我科，擬定在彩超定位下行經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，因與心臟、右肺臨近，穿刺風(fēng)險(xiǎn)大，未行置管。于8月22日在全麻下行左上腹囊腫胃壁吻合內(nèi)引流術(shù)，因病人有肝硬化，囊腫位于膈肌下，位置深，粘連嚴(yán)重，分離時(shí)出血兇猛，改行囊腫外引流術(shù)+囊壁取活檢術(shù)，術(shù)后置有胃管、尿管、囊腔引流管、脾窩引流管及CVC管。23／8術(shù)后第1天，腹腔引流管引流出鮮紅色液體約1000ml，囊腔內(nèi)引流管引流出鮮紅色液體約750ml。急查血常規(guī)示：Hb 85g／L，凝血時(shí)間延長(zhǎng)7.8s，輸注紅細(xì)胞懸液800ml，新鮮冰凍血漿400ml，冷沉淀10U，白蛋白20g。行一級(jí)護(hù)理，告病重，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)并給氧，記錄24h出入量。床邊胸腔、腹腔彩超可見下腹部積液約2.6cm，胸腔內(nèi)少量積液。腹部切口敷料大量滲血，肝功能示：TBIL 41μmol／L、DBIL 12.9μmol／L、AST 40.5U／L、ALB 30.8g／L。凝血功能示：PT 20.6s，延長(zhǎng)2.4s，APTT 43.50s。復(fù)查血常規(guī)示：Hb 47.0g／L。腹壁及下肢水腫，應(yīng)用利尿合劑脫水治療。下午5時(shí)半病人呼吸急促36次／min，HR 120次／min，面罩吸氧，血氧飽和度95%左右，肺部聽診有哮鳴音，拔除胃管，行平喘化痰止咳治療。24／8腹腔引流管引流出鮮紅色血性液體約1150ml，囊腔引流管引流出血性液體約50ml，凝血功能示：PT 15.60s，延長(zhǎng)2.8s，尿量約3900ml。輸注冷沉淀10U，紅細(xì)胞懸液400ml，新鮮冰凍血漿400ml，白蛋白20g。25／8腹腔引流管引流出鮮紅色血性液體約150ml，囊腔引流管引流出血性液體約20ml，凝血功能示：PT 13.4s，延長(zhǎng)0.6s，尿量約7400ml，拔除尿管。輸注冷沉淀10U，紅細(xì)胞懸液400ml，新鮮冰凍血漿400ml，白蛋白20g。體溫升高38℃。26／8腹腔引流管引流出鮮紅色血性液體約90ml，囊腔引流管引流出血性液體約280ml凝血功能示：PT 15.3s，延長(zhǎng)2.5s，尿量約8500ml.輸注冷沉淀10U，白蛋白20g。27／8腹腔引流管引流出鮮紅色血性液體約100ml，囊腔引流管引流出血性液體約80ml，凝血功能示：PT 14.3s，延長(zhǎng)1.5s，尿量約6100ml。停監(jiān)護(hù)，停吸氧，進(jìn)流質(zhì)飲食。以后腹腔引流管及囊腔引流管引流液逐漸減少，肺部感染控制，呼吸平穩(wěn)，體溫正常，血象正常。30／8改進(jìn)半流質(zhì)飲食，拔除頸靜脈。病檢結(jié)果：纖維性囊壁樣組織伴少許炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。腹腔引流管9／9拔除，11／9日康復(fù)出院。

2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 出血

與肝硬化失代償、凝血功能差有關(guān)，表現(xiàn)為引流管引流出鮮紅色液體，切口滲血。行持續(xù)吸氧，心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、生命體征變化，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能，觀察切口滲血滲液、腹痛、腹脹情況，保持引流管引流通暢，準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持體液平衡，建立兩條以上靜脈通道，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)有效順序輸血：冷沉淀、新鮮冰凍血漿、濃縮紅細(xì)胞、運(yùn)用止血藥物及行補(bǔ)液治療，指導(dǎo)患者嚴(yán)格臥床休息。出血量大時(shí)需做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。

2.2 肺部感染

與氣管插管、留置胃管、手術(shù)有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸急促，血氧飽和度低，雙肺聞及哮鳴音，體溫升高。嚴(yán)密觀察病人呼吸次數(shù)，節(jié)律，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，體溫及血象，準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素及平喘、化痰藥。鼓勵(lì)病人做深呼吸，行霧化吸入，協(xié)助正確咳嗽排痰，定時(shí)翻身叩背。使用輸液泵嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度在50滴／分，減輕心肺負(fù)擔(dān)。做好高熱護(hù)理，必要時(shí)給予物理或藥物降溫，補(bǔ)充水、電解質(zhì)，及時(shí)更換潮濕衣褲。留置胃管期間，行口腔護(hù)理，2次／d。

2.3 體液過多 （腹水、水腫）

腹水、水腫與肝功能損害致低蛋白血癥有關(guān)。術(shù)前鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、高蛋白、多維生素類軟食，使用利尿合劑 （24h勻速泵入）行脫水治療，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血清蛋白水平，觀察體溫、腹圍及水腫消退，改善肝功能，行護(hù)肝治療，避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物，補(bǔ)充白蛋白，糾正低蛋白血癥，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥平整，鼓勵(lì)并協(xié)助病人翻身，預(yù)防壓瘡。

3 心理護(hù)理和健康教育

該患者治療效果不理想，術(shù)后大量出血，住院費(fèi)用高，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，家屬不能正確理解，患者恐懼、焦慮，情緒低落。責(zé)任護(hù)士全面評(píng)估，了解患者和家屬需求，進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，熱情處置，積極治療，仔細(xì)傾聽，耐心解釋和安慰，鼓勵(lì)患者在傾訴中發(fā)泄情緒，深入淺出講解疾病相關(guān)知識(shí)和解答疑問，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，引導(dǎo)患者保持穩(wěn)定平和的心態(tài)，積極配合治療。

［1］馬校軍 .腹腔囊腫26例診治體會(huì) ［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2013，20（8）：10-11.