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    創(chuàng)傷伴失血性休克院前急救46例診治分析

    2014-03-25 16:07:54賈天旗何仲清
    創(chuàng)傷外科雜志 2014年5期
    關(guān)鍵詞:傷情失血性橈動脈

    賈天旗,何仲清

    我院2011年1月~2013年1月進(jìn)行了46例創(chuàng)傷伴失血性休克患者的院前救治,取得了較好的效果,現(xiàn)報道如下。

    臨床資料

    1 一般資料本組46例,男性32例,女性14例;年齡13~74歲,平均41.8歲。致傷原因:道路交通傷27例,墜落傷7例,治安事件傷5例,工業(yè)外傷4例,其他因素3例。急救輻射半徑1~32km,平均7.5km。院前停留時間1~33min,平均6.7min。損傷部位:顱腦創(chuàng)傷6例,胸部創(chuàng)傷17例,腹部創(chuàng)傷15例,脊柱四肢骨骨折7例。院前死亡1例。

    2 方法

    2.1 傷情評估 急救人員到達(dá)現(xiàn)場后,首先用簡易監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征情況,其次按“院前指數(shù)(prehospital index,PHI)”和第7版外科教材“休克判斷及評估表”進(jìn)行早期檢傷,迅速判斷傷情。在現(xiàn)場實(shí)際操作中,筆者實(shí)行2次檢驗(yàn)法,盡量減少漏診。本組輕度休克12例,中度24例,重度10例。

    2.2 急救措施 循環(huán)支持:(1)止血:本組采用壓迫止血6例,加壓包扎止血29例,普通止血7例,氣動止血帶止血4例;(2)盡快建立有效的靜脈輸液通道:根據(jù)病情必要時建立2組及以上靜脈通道(本組患者均建立了2組以上的靜脈通道);(3)藥物應(yīng)用:多巴胺、多巴酚丁胺、氨甲環(huán)酸、卡絡(luò)磺鈉、平衡液和膠體等藥物維持基本有效循環(huán),采用限制性液體復(fù)蘇,根據(jù)病情的變化盡量做到適量的液體輸入。其次行呼吸支持:解除氣道梗阻,保持呼吸道通暢,使用鼻導(dǎo)管法或面罩法吸氧,氧流量4~10L/min;必要時予面罩-球囊通氣、氣管插管機(jī)械通氣等。本組鼻導(dǎo)管給氧39例,面罩給氧7例。轉(zhuǎn)運(yùn)措施:根據(jù)病情取適當(dāng)體位,轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密觀察生命體征,注意保暖。本組患者在救護(hù)車上均使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中與院內(nèi)急救保持聯(lián)系,及時交流病情的診治情況。

    3 結(jié)果本組46例患者,現(xiàn)場急救時死亡1例,途中病情惡化死亡3例,院前急救并平穩(wěn)送至醫(yī)院42例,均康復(fù)出院。

    討 論

    1傷情評估快速的傷情評估是正確搶救患者的第一步。我們采用PHI和“休克判斷及評估表”進(jìn)行早期檢傷,其評價指標(biāo)少而精,能比較準(zhǔn)確反映傷情。

    2 控制出血常見的止血方法包括指壓止血法、填塞壓迫止血法、鉗壓止血法、止血帶止血法以及使用止血藥物。筆者認(rèn)為氨甲環(huán)酸(TXA)是首先止血藥物,止血效果確切。2010年,Shakur等[1]在《柳葉刀》發(fā)表了TXA對嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者治療的隨機(jī)對照研究結(jié)果,包括40個國家274家醫(yī)院20 211例成年創(chuàng)傷患者。研究表明,對創(chuàng)傷后8h內(nèi)有大出血或大出血風(fēng)險的患者,TXA能降低創(chuàng)傷出血患者總病死率(P=0.0035)以及出血導(dǎo)致的病死率也明顯降低(P=0.0077)。

    3 液體復(fù)蘇失血性休克的常規(guī)治療方法是迅速恢復(fù)血容量。但近年來對創(chuàng)傷失血性休克,特別是有活動性出血的休克患者,不主張快速給予大量液體進(jìn)行復(fù)蘇,主張在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前,給予少量的平衡鹽溶液維持機(jī)體基本需要,經(jīng)手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇,此即延遲復(fù)蘇,也稱限制性液體復(fù)蘇[2]。本組患者在使用液體復(fù)蘇時,維持基本有效循環(huán)(血壓維持在90/60mmHg左右),采用限制性液體復(fù)蘇,盡量減少液體輸入,效果良好。筆者認(rèn)為:如果可觸及橈動脈搏動、血壓維持在90/60mmHg左右,在出血控制前可不給創(chuàng)傷患者補(bǔ)液;橈動脈搏動消失、血壓低于上述指標(biāo)者可先給患者250ml液體觀察,如果橈動脈搏動恢復(fù)血壓達(dá)標(biāo)者,液體復(fù)蘇可在密切監(jiān)視下進(jìn)行調(diào)整或暫時中止。

    4 及時轉(zhuǎn)運(yùn)和保持醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)的原則是“安全、快速”,一般情況下,院前急救人員在現(xiàn)場停留不超過10min,及時轉(zhuǎn)運(yùn)要求現(xiàn)場搶救處理迅速,如快速評估傷情、建立靜脈通道和控制出血等。本組患者院前停留時間1~33min,平均6.7min,為患者的確定性治療和挽救病員生命贏得了寶貴的時間?,F(xiàn)場和轉(zhuǎn)運(yùn)途中及時與院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員預(yù)報病情,院內(nèi)提前準(zhǔn)備做到院前、院內(nèi)無縫對接,優(yōu)化搶救方案,是成功搶救創(chuàng)傷性休克的另一重要因素。

    [1]Shakur H,Roberts I,Bautista R,et al.Effects of tranexamic acid on death,vascular occlusive events,and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage(CRASH-2):a randomised,placebo-controlled trial[J].Lancet,2010,376(9734):23-32.

    [2]Haut ER,Kalish BT,Cotton BA,et al.Prehospital intravenous fluid administration is associated with higher mortality in trauma patients:a National Trauma Data Bank analysis[J].Ann Surg,2011,253(2):371-377.

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