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    比較閉合復(fù)位及頭釘切口內(nèi)有限切開復(fù)位結(jié)合膨脹自鎖式髓內(nèi)釘治療粗隆間骨折的臨床療效

    2014-03-25 16:07:54岳立群哈斯巴特爾張斌鋒宋愛國朱國強(qiáng)
    創(chuàng)傷外科雜志 2014年5期
    關(guān)鍵詞:尖端髓內(nèi)股骨

    岳立群,哈斯巴特爾,張斌鋒,楊 帆,宋愛國,朱國強(qiáng)

    膨脹自鎖式髓內(nèi)釘以其獨(dú)特的設(shè)計(jì)、優(yōu)異的療效治療粗隆間骨折日益受到人們重視[1]。對(duì)移位較大、閉合復(fù)位無法滿意的粗隆間骨折多數(shù)醫(yī)師選擇切開復(fù)位,能否不另加切口而達(dá)到滿意復(fù)位目的呢?我科從頭釘切口找到突破口,利用頭釘切口內(nèi)復(fù)位技術(shù)復(fù)位骨折,取得滿意療效。

    臨床資料

    1 一般資料2006年8月~2010年12月,利用閉合復(fù)位及頭釘切口內(nèi)有限切開復(fù)位結(jié)合膨脹自鎖式髓內(nèi)釘治療粗隆間骨折66例:閉合復(fù)位組(A組)34例,男性11例,女性23例;年齡65~95歲,平均68.7歲。骨折按AO分型:31A1型14例,31A2型12例,31A3型8例。頭釘切口內(nèi)有限切開復(fù)位組(B組)32例,男性10例,女性22例;年齡60~93歲,平均67.8歲。骨折按AO分型:31A1型13例,31A2型12例,31A3型7例。

    2 手術(shù)方法患者平臥骨科牽引床,行手法復(fù)位。先置于外展外旋位,縱向牽引輕度內(nèi)旋、內(nèi)收,大多達(dá)到滿意復(fù)位。如內(nèi)翻通過外展、內(nèi)旋、內(nèi)收矯正,向后成角以頂棒推頂復(fù)位。透視顯示復(fù)位良好,于大轉(zhuǎn)子尖端上方2.0cm處切口,長2.0cm,于大轉(zhuǎn)子尖端置入導(dǎo)針,透視確認(rèn)位置良好后依次擴(kuò)髓釘近端入口,置入膨脹釘主釘,以導(dǎo)向器旋入頭釘導(dǎo)針,透視確認(rèn)位置良好,擴(kuò)頭釘皮質(zhì)入口,旋入8mm鉆確認(rèn)防旋釘長度,沿導(dǎo)向器鉆孔后旋入防旋釘,取出8mm鉆,沿導(dǎo)向器置入頭釘,連接加壓器,膨脹頭釘,透視確認(rèn)后膨脹主釘,鎖緊滑動(dòng)限制器,旋入尾帽,常規(guī)關(guān)閉切口,不置放引流。5次手法復(fù)位未成功,于預(yù)計(jì)頭釘切口處切開,切口5.0cm(平時(shí)切口2.0cm)暴露骨折端前外側(cè),以骨撬撬壓復(fù)位,以點(diǎn)狀復(fù)位鉗固定,或以持骨器把持復(fù)位,必要時(shí)以克氏針臨時(shí)固定維持復(fù)位,透視滿意后,助手維持復(fù)位位置,術(shù)者常規(guī)操作置入膨脹釘。兩組術(shù)后均不置放引流。3 結(jié)果 66例隨訪18~29個(gè)月,骨折均愈合。均無感染發(fā)生,均無內(nèi)固定失效。A組1例術(shù)中髓內(nèi)釘尖端突破股骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)、更換髓內(nèi)釘,延遲3周離床活動(dòng),隨訪骨折愈合;2例防旋釘退釘,早期取出,隨訪骨折愈合,功能良好。B組髖外翻3例,無功能障礙。Harris評(píng)分:A組優(yōu)21例,良10例,可3例;優(yōu)良率91.1%;B組優(yōu)19例,良10例,可1例,差1例;優(yōu)良率90.6%。兩組術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    討 論

    PF型膨脹自鎖髓內(nèi)釘是以色列Disc-O-Tech公司研制的治療粗隆間骨折的新型內(nèi)固定材料。我們盡量選擇長的主釘,良好的把持力、抗旋轉(zhuǎn)作用及合理的力學(xué)框架結(jié)構(gòu),使患者能夠早期離床活動(dòng),術(shù)后2、3d即可下床,扶雙拐或助行器,患肢負(fù)重力量<5kg,所有患者無內(nèi)固定松動(dòng)、折斷及失效發(fā)生,骨折均一期愈合。

    移位明顯的粗隆間骨折復(fù)位困難,反復(fù)多次復(fù)位增加骨折端出血,增加手術(shù)及麻醉時(shí)間,增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后隱性失血[2]。在未滿意復(fù)位時(shí)置入髓內(nèi)釘,企圖以髓內(nèi)釘去進(jìn)一步復(fù)位往往事與愿違,這時(shí)多數(shù)醫(yī)師選擇切開復(fù)位,另加切口,增加術(shù)中出血,增加感染風(fēng)險(xiǎn)。我們對(duì)手法復(fù)位5次未達(dá)到滿意復(fù)位即行頭釘切口內(nèi)切開復(fù)位,在骨折良好復(fù)位的情況下置入膨脹釘,有效降低上述風(fēng)險(xiǎn)。

    頭釘切口內(nèi)復(fù)位術(shù)中出血比閉合復(fù)位一般只增加50~100ml出血量,考慮為股骨前方剝離損傷,加之骨折端血液流出所致。但出血量增加微乎其微,與所獲得的良好復(fù)位、縮短手術(shù)時(shí)間、微創(chuàng)操作的利益相比可忽略不計(jì)。因軟組織及髓腔出血自頭釘切口流出,加之手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小,兩組術(shù)后隱性出血未見明顯差異。堅(jiān)強(qiáng)固定、早期活動(dòng)使得兩組功能評(píng)分無明顯差異。

    對(duì)于閉合復(fù)位無法達(dá)到滿意復(fù)位的粗隆間骨折于頭釘切口適當(dāng)延長、有限切開復(fù)位,雖少量增加術(shù)中失血,但縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中放射線暴露時(shí)間,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,與閉合復(fù)位功能恢復(fù)無差異。

    [1]呂建元,楊小海,陳吉,等.膨脹自鎖式PF髓內(nèi)釘治療股骨粗隆部骨折療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(4):340-341.

    [2]郭世紱.骨科臨床解剖學(xué)[M].濟(jì)南:山東科技出版社,2001:837.

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